Применение средств адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда в пост стационарном этапе

Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной  мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения. Поскольку в первые часы (а иногда и  сутки) от начала заболевания  бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения  периода обострения ИБС в последнее  время пользуются термином "острый коронарный синдром", под которым понимают любую группу клинических  признаков, позволяющих  заподозрить инфаркт  миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром - термин, правомочный  при первом контакте врача и пациента, он диагностируется  на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая  стенокардия) и изменений  ЭКГ. Различают острый коронарный синдром  с подъемом сегмента ST или остро возникшей  полной блокадой левой  ножки пучка Гиса (состояние, требующее проведения тромболизиса, а при  наличии технических  возможностей - ангиопластики) и без подъема  сегмента ST - с его  депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью  псевдонормализацией  зубца Т, или вообще без изменений  на ЭКГ (тромболитическая терапия не показана). Таким образом, термин "острый коронарный синдром" позволяет оперативно оценить объем  необходимой неотложной помощи и выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

С точки зрения определения  объема необходимой  лекарственной терапии  и оценки прогноза представляют интерес  три классификации. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического  исследования) различают  трансмуральный и  крупноочаговый ("Q-инфаркт" - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания  и формированием  зубца Q в последующем) и мелкоочаговый ("не Q-инфаркт", не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся  отрицательными зубцами  Т), по клиническому течению - неосложненный  и осложненный  инфаркт миокарда, по локализации - инфаркт  левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный) и  инфаркт правого  желудочка.

Наиболее  типичным проявлением  инфаркта миокарда является приступ боли в  грудной клетке. Диагностическим  значением обладают интенсивность болевого синдрома (в случаях, когда аналогичные  боли возникали ранее, при инфаркте они  бывают необычно интенсивными), его продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут), неэффективность  сублингвального  приема нитратов.

По  симптоматике острейшей  фазы инфаркта миокарда, помимо болевого, выделяют и другие клинические  варианты инфаркта миокарда, представленные в  таблице 1.

Таблица 1.

Клинические варианты инфаркта миокарда

Физикальное обследование. При  любом клиническом  варианте инфаркта миокарда данные физикального обследования (гипергидроз, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, признаки острой сердечной  недостаточности) имеют  только вспомогательное  диагностическое  значение.

ЭКГ. Электрокардиографическими  критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1) повреждения - дугообразный  подъем сегмента ST выпуклостью вверх,  сливающийся с  положительным зубец  T или переходящий  в отрицательный  зубец T (возможна  дугообразная депрессия  сегмента ST выпуклостью  вниз);

2) крупноочагового  или трансмурального  инфаркта - появление  патологического  зубца Q, уменьшение  амплитуды зубца  R или исчезновение  зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта - появление отрицательного  симметричного зубца  T.

При инфаркте передней стенки подобные изменения  выявляются в I и II стандартных  отведениях, усиленном  отведении от левой  руки (aVL) и соответствующих  грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом  инфаркте миокарда изменения  могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения  диагноза необходимо снять высокие  грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения  обнаруживаются во II, III стандартном и  усиленном отведении  от правой ноги (aVF). При  инфаркте миокарда высоких  отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных  отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных  изменений - высоких  зубцов R и Т в  отведениях V1-V2 (таблица3). Кроме того, косвенным  признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники).

На  догоспитальном этапе  оказания медицинской  помощи диагноз острого  инфаркта миокарда ставится на основании наличия  соответствующих  клинической картине  изменений электрокардиограммы. В дальнейшем диагноз  в стационаре уточняется после определения  уровня маркеров некроза  миокарда в крови  и на основании  динамики ЭКГ. В большинстве  случаев ОКС с  подъемом сегмента ST формируется инфаркт  миокарда с зубцом Q; при остром коронарном синдроме без подъема  сегмента ST при повышении  уровня маркеров некроза  диагностируется  инфаркт миокарда без зубца Q, а при  нормальном их уровне - нестабильная стенокардия.

1.3 Психологические  особенности больных  с ИМ

Важным  функциональным механизмом в патогенезе ишемической  болезни сердца являются нарушения в нервно-психической  сфере. Центральным  звеном в этом процессе в настоящее время  считается диэнцефальная  зона головного мозга. Влияние её определяется стресс-реализиующими  и стресс-лимитирующими  механизмами, возникновением доминанты. Это действие опосредуется через  ангиотензин превращающий фермент (АПФ), который  влияет на ангиотензин 1 и брадикинин, простациклин, аденозин, оксид азота, эндотелий-гиперполяризующий  фактор, кальциевые и АТФ-зависимые  калиевые каналы, ц-АМФ, ц-ГМФ.

Житейские неудачи, экономические  трудности, семейные и служебные конфликты, негативная информация - все это может  стать источником стресса. Человек  подавлен, испытывает страх, преувеличивает трудности, опасности, растерян в решении  своих проблем. Появляется усталость, раздражение. Может возникнуть злоба, ненависть, агрессивность.

Ежегодно  от производственного  стресса в Японии умирает 50 тысяч человек. 17% из них на своем  рабочем месте. Остальные, чаще всего, по окончании  рабочей недели в  ночь под выходной. Смена работы на отдых  становится дополнительной нагрузкой. Стресс через  синтез цитокинов  влияет на иммунную систему, что может, к тому же, быть фактором резко стимулирующим  атерогенез.

Здесь же следует упомянуть  о типах личности "А" и "Б", тесно  связанных с психо-эмоциональным  состоянием.

Тип "А" - высокоамбициозный  индивидуум, находящийся  в постоянном совреновании с окружающей средой и в конфликте  с окружающим его  миром.

В то время, как тип "Б" - пассивен, спокоен, не амбициозен, живет  в гармонии с окружающим миром.

Тип "А" - независимый фактор риска ИБС. Мужчины  от 30 до 59 лет с  типом "А" гораздо  чаще страдают стенокардией и инфарктом миокарда по сравнению с типом "Б". Механизм, за счет которого тип личности влияет на риск ИБС, не ясен, но может быть основан на повышении у типа "А" кардиоваскулярной реактивности, что может приводить к повреждению стенки эндотелия и повышению агрегационной способности тромбоцитов. Повышается также активность симпатической нервной системы, что приводит к возрастанию АД и ЧСС. Последние исследования подтвердили, что злоба и негативизм повышают риск ИБС за счет увеличения кардиоваскулярной реактивности. Коронарографические наблюдения свидетельствуют о существенной роли спазма венечных артерий в развитии ишемии миокарда. Впервые такое мнение высказал W. Osler в 1910 г. M. Prinzmetal на основании собственных наблюдений больных с нестабильной стенокардией предположил, что ишемия миокарда и коронарная недостаточность может быть обусловлена спазмом сосудов. При коронарографии с фармакологическими тестами (наиболее чувствительна проба с эргоновином) имеются четкие критерии коронароспазма: преходящее сужение сосуда, быстрая ликвидация спазма при введении нитратов или антагонистов кальция, часто наблюдаются ишемические изменения на ЭКГ.

Обычно, в 80-90% случаев спазм  возникает в сосудах, пораженных атеросклерозом и, лишь в 10-15% случаев - в ангиографически  неизмененных артериях. Имеется много  доказательств, подтверждающих наличие "динамического" преходящего стеноза  венечных артерий  и его роли в  развитии ишемии миокарда. Известно, что изменения  нервной системы  и психо- эмоциональное  напряжение сами по себе могут приводить  к развитию атеросклероза. Кроме того, нервная  система участвует  в регулировании  кровоснабжения миокарда и тем самым  может стать самостоятельной  причиной его поражения. По мнению ряда авторов, при тщательном клиническом  опросе удается установить, что у многих больных  типичной ишемической  болезнью сердца невротические  реакции существовали задолго до развития ИБС, что позволяет  предполагать, что  нередко сам по себе невроз может  влиять на формирование ишемической болезни  сердца. В этом отношении  интересны наблюдения, которые описывают  неврастенический синдром  у некоторых больных, трактуя его как  проявление ранней стадии атеросклероза. Авторы называют его "псевдоневрастеническим" и указывают, что  больные жалуются на чувство тревоги  и страха, связанное  с эмоциональными реакциями на неблагоприятные  внешние факторы, нарушение сна, повышение  эмоциональной лабильности, обусловленные эмоциями боли в области  сердца, которые облегчаются  после приема валидола. У всех больных  в дальнейшем развились  типичная стенокардия  и инфаркт миокарда. Мы изучали изменения  нервной системы  при ишемической  болезни сердца. Здесь  нет возможности  отразить многообразие всех форм изменений  нервной системы  при этом заболевании. Коснемся лишь некоторых  характерных явлений в зависимости от поражения коронарных артерий. Среди больных с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания отрицательного характера послужили основной причиной инфаркта миокарда. Как правило, все эти больные в момент возникновения инфаркта были в возрасте до 40 лет. Особенности регулирующего действия центральной нервной системы на более низко расположенные отделы способствует, в частности, повышению возбудимости сосудодвигательного центра, который до известной степени выходит из-под контроля коры головного мозга. Среди больных ишемической болезнью сердца с нормальными и незначительно измененными артериями сердца мы выявили той или иной степени астенический синдром, в основном в виде синдрома раздражительной слабости. Ангинозный приступ часто начинался неясными ощущениями сжимания и онемения в области сердца, неловкостью и скованностью в левой руке. У некоторых больных боли постепенно усиливались, становились давящими, жгучими, с множественной иррадиацией, сопровождались тягостными переживаниями, чувством глубокой тоски, страхом смерти, достигающим иногда высших степеней. У подавляющего большинства этих больных при неврологическом обследовании обнаружено большое количество болевых вегетативных точек. Время болевого восприятия было увеличено у всех. У некоторых обнаруживался "симпатический" характер восприятия болевых ощущений ("жгучий" характер болей, распространение болевого восприятия по типу "масляного пятна"). Из висцеросегментарных расстройств, часто обнаруживалась широкая зона кожной гипералгезии- изменение кожной чувствительности по типу "полукуртки". Часто встречались также сосудистые нарушения общего и сегментарного характера. Во время болевого приступа наблюдалось повышение артериального давления, тахикардия. Помимо общих сосудистых реакций, у части больных преобладали вазоконстрикторные реакции периферических сосудов- бледные, холодные конечности. Часто отмечался акрогипергидроз. Все эти изменения находились в прямой зависимости от длительности и интенсивности приступа. Абсолютно для всех больных был характерен красный дермографизм. Определялись также различные вегетативные нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта (дисфагия, тошнота и др.) и общие психоневрологические явления (тревога, зевота, астеническая слабость и т.п.). Ко второй группе относились преимущественно больные старше 40 лет с типичным болевым синдромом и инфарктом миокарда атеросклеротического генеза. Острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания как непосредственная причина развития инфаркта миокарда в данной группе встречались реже. В основном преобладали лица с уравновешенной психикой, не смотря на тяжесть заболевания. У больных второй группы также относительно часто отмечались нейро- вегетативные, нейро- трофические и нейро- сосудистые нарушения. Однако характер их отличался от изменений, обнаруженных у больных первой группы. Во второй группе по сравнению с первой чаще были типичные зоны иррадиации болей. Болевые вегетативные точки были выявлены у меньшего процента больных, что может указывать на менее выраженную чувствительность вегетативной нервной системы. У больных повышается порог возбудимости и уменьшается болевое восприятие, что указывает на процессы адаптации. Во второй группе значительно увеличилось число больных с нормальным восприятием боли, а это также говорит о том, что организм адаптировался к болевому раздражителю. У большинства выявлено типичное нарушение чувствительности в зонах Захарьина-Геда. Эти изменения отмечены многими авторами и являются ценным дифференциально- диагностическим признаком ИБС. Вместе с тем, у некоторых больных сохраняется широкая зона гиперэстезии по типу "полукуртки", свидетельствующая о вовлечении в процесс ганглиев симпатической цепочки. У них преобладали вегетативно- трофические расстройства в виде кардиоплечевого синдрома, что указывает на длительность и глубину вегетативной дисфункции. В отличие от первой группы, у этих больных преобладал парасимпатический и смешанный типы реакций. Эта группа отличается от первой также изменениям нейро- сосудистых реакция- у большинства больных был розовый дермографизм и значительно чаще имелся акроцианоз. У многих больных второй группы выявлена диффузная микроочаговая симптоматика в виде поражения отдельных черепно- мозговых нервов (оральные, подбородочный и др. рефлексы), что указывает на присоединяющееся поражение церебральных сосудов. У больных этой группы появляются симптомы гипостезии- истощение возбудительных процессов и преобладание торможения, что, по-видимому, связано с длительностью и тяжестью заболевания. Больные становятся малоактивными, замкнутыми в своем заболевании. Многие имеют симптомы и вертебральной недостаточности (изменение брахиоцефальных сосудов). У многих больных наблюдались сосудистые кризы. Некоторые отмечают во время приступа стенокардии дурноту, потемнение перед глазами, иногда с потерей сознания, резкую общую слабость (у одного больного с развитием гемисиндрома в этот момент)- указание на поражение сосудов головного мозга. У больных с кардиалгией выявляется выраженный симпатический тип реакции с нетипичной зоной нарушения болевой чувствительности по типу "полукуртки". Полностью отсутствуют вегетативные трофические расстройства. Практически все больные страдали синдромом раздражительной слабости; у большинства были диэнцефальные и сосудистые кризы. Схематично можно сказать, что группы больных с кардиалгиями и выраженными изменениями коронарных артерий находятся как бы на разных полюсах, а группа больных с малоизмененными коронарными артериями по проявлениям нервно- психических нарушений занимает промежуточное место. Изучение неврологического статуса у исследованных больных позволило отметить зависимость между изменениями нервной системы и ИБС, в частности, возникновение инфаркта миокарда при нормальных и малоизмененных коронарных артериях. Зависимость между изменениями нервной системы и степенью поражения коронарных артерий требует дальнейшего изучения. Однако, можно сказать уже сейчас, что в начальном периоде заболевания преобладают симпатические реакции. В дальнейшем у большинства отмечаются, в основном, парасимпатические реакции и нейро-трофические нарушения. Симпатическая нервная система ведает процессами адаптации, поэтому симптомы ее раздражения появляются в начале заболевания. В дальнейшем наступает процесс истощения и преобладает влияние вагуса. В ранних стадиях атеросклеротического поражения коронарных артерий, когда еще не прошел период адаптации, эмоциональное напряжение и неотреагированные эмоции могут вызвать ангинозный приступ, вплоть до развития инфаркта миокарда. В дальнейшем на фоне выраженного атероматоза коронарных артерий развиваются истинные сердечные неврозы с менее выраженными эмоциональными факторами и ответными нейро-сосудистыми реакциями.