Применение средств адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда в пост стационарном этапе

Лечение постинфарктных больных  в современных  условиях немыслимо  без физической реабилитации, основой которой  являются аэробные упражнения постепенно возрастающей продолжительности  и интенсивности.

Так, например, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение 10 лет, интенсивной  физической тренировкой, включающей быструю  ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафоне. Конечно, это уже не массовая физкультура, а сложная система реабилитационных мероприятий.

Однако  после завершения больничного и  санаторно-курортного этапов реабилитации в специализированных кардиологических учреждениях  и перехода (примерно через 6-12 месяцев  после выписки  из стационара) к  поддерживающему  этапу, который должен продолжаться всю  последующую жизнь, многие пациенты могут  и должны заниматься оздоровительной  тренировкой - в зависимости  от своего функционального  состояния. Дозировка  тренировочных нагрузок производится в соответствии с данными тестирования по тем же принципам, что и у всех сердечно-сосудистых больных: интенсивность  должна быть несколько  ниже пороговой, показанной в велоэргометрическом  тесте.

Так, если при тестировании боли в области  сердца или гипоксические  изменения на ЭКГ  появились при  пульсе 130 уд/мин, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС  на 10-20 уд/мин на ранних этапах реабилитации (менее  года после перенесенного  инфаркта) за рубежом  используются полностью  контролируемые программы  занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре  или ходьбы на тредбане (бегущей  дорожке) под наблюдением  медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности  и повышения функциональных возможностей системы  кровообращения пациенты постепенно переводятся  на частично контролируемые программы, когда 1 раз  в неделю занятия  проводятся под наблюдением  врача, а 2 раза дома самостоятельно - быстрая  ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при  заданной ЧСС.

И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через  год и более) можно  переходить к самостоятельным  занятиям ходьбой  и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа  дает весьма обнадеживающие результаты - уменьшение вероятности повторного инфаркта в 2 раза по сравнению с больными, не занимающимися  физической тренировкой.

1.5 Исследование проблемы  психофизической  реабилитации

Проблема  повышения эффективности  лечения и реабилитации больных инфарктом  миокарда (ИМ) является одной из центральных  в современной  кардиологии и  имеет огромное медико-социальное значение. Последние десятилетия характеризуются неблагоприятной динамикой показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности практически во всех странах мира, включая Украину, причем 90% всей сосудистой смертности приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и ишемическую болезнь мозга. В свою очередь, самой неблагоприятной в отношении выживаемости и смертности группой являются лица, перенесшие ИМ. Магистральным направлением в лечении и реабилитации больных, перенесших ИМ, является применение фармакологических средств, немедикаментозных методов и комплекса санаторно - курортных факторов.

Режимы  физических тренировок в комплексных  системах постгоспитальной реабилитации больных, перенесших ИМ имеют  характер обязательных фоновых факторов и в настоящее  время достаточно полно разработаны. Среди физиотерапевтических средств, применяемых  у исследуемого контингента, следует назвать  УФО крови, плазмаферез, гемосорбцию, ГБО  и др. Однако, единого  мнения в отношении  как механизма  действия указанных  средств, так и  их эффективности  в литературе нет. Наибольшее распространение  как на стационарном, так и постгоспитальном этапе лечения  и реабилитации ИМ имеет низко-интенсивное  лазерное облучение  гелий-неоновым лазером (ГНЛ), как в виде эндоваскулярного лазерного облучения  крови, так и в  виде наружных аппликаций в пределах зон  Захарьина-Геда.

В комплексе профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий для  борьбы с ИБС одним  из ведущих методов  являются оздоровительные  физические тренировки. 

Оздоровительная физическая тренировка - это система специально подобранных форм двигательной активности, направленных на достижение определенного уровня тренированности, который  обусловливает оптимальную  физическую работоспособность  и стабильное здоровье. Для достижения конкретных целей в ОФТ  назначаются физические нагрузки, не превышающие  функциональные возможности  конкретного человека, но достаточно интенсивные, чтобы вызвать  оптимальный тренировочный  оздоровительный  эффект. Эффективность  физической тренировки, направленной на развитие физической выносливости при лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятиях, зависит  от включения не менее 1/6 - 1/7 всей скелетной мускулатуры, достаточной интенсивности  и длительности физических нагрузок и индивидуального  течения адаптации (привыкания) к физическим нагрузкам.

Минимальное время физической тренировки на выносливость составляет 10 минут  в условиях интенсивности 50% от МПК (максимального  потребления кислорода. Средняя длительность физической тренировки на выносливость составляет 15-30 минут не менее 3-х - 4-х  раз в неделю при  интенсивности 50 - 75 - 85% от МПК. При тренировках  на выносливость сила увеличивается на 10-12%. При сочетании  тренировки выносливости и силы выносливость увеличивается на 10-15%, сила - на 18-20%, причем это сочетание  без специальных  тренировок улучшает ловкость, гибкость и координацию.

Наиболее  оптимальные виды физических упражнений для тренировки выносливости - это медленный  бег на длинные  дистанции, велосипед  или велотренажер, лыжный бег и ходьба. При ограничении  физических нагрузок (ИБС  и т.д.) - это велотренажер, ходьба, гимнастические упражнения в монотонно-ритмическом  темпе. При тренировках  на выносливость энергопотребности  организма на 80% осуществляются за счет сгорания жиров.

Санаторный  этап также постгоспитальной реабилитации больных  ИМ достаточно полно  обоснован и разработан, причем в ряде публикаций высказываются соображения  о необходимости  пролонгиpования стандартного этапа санаторного  лечения и реабилитации лиц, перенесших ИМ. Однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские  критерии проведения пролонгированных курсов реабилитации в специализированных санаториях и индивидуализированные  планы этапного лечения  больных ИМ, а также  критерии выбора различных  вариантов лечебной и реабилитационной тактики на санаторном этапе для конкретного  больного. В целом, концепция системы  мер санаторного  этапа лечения  больных, перенесших ИМ первоначально  была ориентирована  на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств  физиотерапии, психотерапевтических методик.

ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ  ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ  АФК В КОМПЛЕКСНОЙ  РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ  С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

2.1 Констатирующий эксперимент

Для диагностики уровня выносливости был  использован метод  велоэргометрии.

3. Наличие неспецифических  изменений SТ-Т  по ЭКГ у лиц  без болевого синдрома, сохраняющихся после  проведения пробы  с гипервентиляцией, с калием, обзиданом  или калий-обзидановой. 

4. Подбор антиангинальной  терапии у лиц  с документированным  диагнозом ИБС  ("парные" ВЭМ).

5. Оценка прогноза  в раннем постинфарктном  периоде ("ранние"ВЭМ).

6. Контроль реабилитационных  мероприятий в  постинфарктном периоде  по динамике толерантности  к физической нагрузке  на стационарном, санаторном и амбулаторном  этапах реабилитации.

7. Оценка эффективности  операций реваскуляризации  миокарда (балонная  ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное  шунтирование).

8. Оценка толерантности  к физической нагрузке  у лиц с некоронарной  кардиальной патологией (миокардиодистрофии, постмиокардитический  кардиосклероз, пороки  сердца, НЦД, гипертоническая  болезнь до и  после лечения).

9. Оценка толерантности  к физической нагрузке  у лиц с экстракардильной  патологией для  изучения функциональных  возможностей сердечно-сосудистой системы при направлении на оперативное лечение или с целью экспертизы трудоспособности.

Абсолютные  противопоказания.

1. Острый инфаркт  миокарда в первые 2 недели течения.

2. Впервые возникшая  стенокардия с  типичной ангинозной  болью, сопровождающейся  локальной ишемической  депрессией SТ и  / или локальными  отрицательными Т  глубиной 1мм. не менее,  чем в двух последовательных  отведениях.

3. Нестабильная стенокардия,  в том числе  прогрессирующая  и вариантная, с  некупированным болевым  синдромом. 

4. Серьезные нарушения  ритма и синусовая  тахикардия свыше  100 ударов в минуту.

5. Выраженная недостаточность  кровообращения (ПБ  и III).

6. Острый перикардит.

7. Острый и подострый  септический эндокардит.

8. Острый миокардит. 

9. ТЭЛА, тромбы в  полостях сердца, инфаркт легких, выраженная  дыхательная недостаточность. 

10. Выраженный аортальный  стеноз.

11. Острые или тяжелые  внесердечные заболевания  (в том числе,  сопровождающиеся  повышением температуры  тела).

12. Расслаивающая аневризма  аорты.

13. Гипертоническая  болезнь III стадии  в течение б  месяцев после  перенесенного инсульта.

Относительные противопоказания.

1. Нарушения сердечного  ритма (частые  экстрасистолы, частые  пароксизмы или  постоянная форма  мерцательной аритмии,  частые пароксизмы  предсердных тахиаритмий  у лиц с органическими  заболеваниями сердца).

2. Умеренная артериальная  гипертензия (АДс  >170 мм рт.ст., АДд  >130 мм рт.ст.) и  легочная гипертензия  с повышением систолического  давления в легочной  артерии 60мм.рт.ст.

3. Некардиальные заболевания  средней степени  тяжести. 

4. Умеренно выраженные  клапанные пороки  и заболевания  миокарда.

5. Постинфарктная аневризма  левого желудочка  с фибрилляцией  желудочков и клинической  смертью в анамнезе.

6. Кардиомегалия. 

7. Острое нарушение  мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти  месячной давности, синкопальные состояния  неуточненной этиологии  в анамнезе.

8. Эндокринные заболевания  (диабет, тиреотоксикоз,  и т.д.).

9. Гипертрофическая  кардиомиопатия.

10. Психоневротические  расстройства.

11. Лекарственная аллергия  с отеком Квинке, ухудшение в течении  бронхиальной астмы,  выраженные электролитные  нарушения с изменениями  на исходной ЭКГ. 

12. Нарушение проводимости (полная  атриовентрикулярная  блокада, блокада  ножек пучка Гиса, синдром WРW).

13. Выраженная анемия.

14. Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

15. Применение некоторых  препаратов (наперстянка,  В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

16. Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной  систем, мешающие  проведению пробы. 

АД  и ЧСС замерялись до и после велоэргометрии, кроме того больных  просили оценить  свое состояние до и после велоэргометрии по следующим параметрам: удовлетворительное, незначительное ухудшение, ощутимое ухудшение, значительное ухудшение.

2.2 Половозрастная характеристика  больных

В исследование включено 10 больных с диагнозом: Острый инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз.