Опийная наркомания. Химико-токсикологический анализ опиатов на примере героина

     В Великобритании очищенный героин под названием диаморфин используется как сильный анальгетик, например, в паллиативной практике.

     В остальных странах предпочитают использовать морфин. Тенденция к  переходу на морфин также наблюдается  и в Великобритании, особенно после  проблем с поставками диаморфина.

     В настоящее время в Германии и  Швейцарии в рамках коррекции  программ заместительной терапии рассматривается возможность замены метадона химически чистым героином. В связи с этим в Германии, в частности, во Франкфурте-на-Майне и некоторых других городах, проводится примерно с 2005 года так называемый «героиновый проект» (нем. Heroinprojekt или нем. Heroinstudie), суть которого состоит в том, что тяжело зависимые наркоманы (сейчас примерно 100 человек только во Франкфурте-на-Майне) получают при определённых условиях амбулаторно качественный героин под присмотром врача для исследовательских целей с целью оценки возможности лечения опиоидной наркомании с применением заместительной терапии героином.

     Наибольшую  известность героин получил не как  лекарственное средство, а как тяжёлый наркотик с высокой скоростью развития зависимости и с большими врачебными сложностями при лечении героиновой наркомании.

     Героин  благодаря своей растворимости  в воде и органических растворителях  легко проникает через слизистые  оболочки организма. Он может быть введён в организм различными путями: через слизистую носоглотки, желудка и кишечника, прямой кишки, влагалища. Встречается курение, вдыхание порошка, различные суппозитории, смеси, принимаемые перорально. С начала XX века и по настоящее время наиболее распространённый способ употребления этого наркотика — внутривенные инъекции, так как при внутривенном введении препарата достигается быстрый наркотический эффект с экономным расходом наркотика, что позволяет наркоманам снизить дозу и затраты. Для введения через слизистые оболочки требуется очищенный героин, который является более дорогим и редким веществом.

     Наркоманы используют различные способы введения героина, в том числе:

• Сублингвальный — жевание смесей с веществом. Наименее опасный способ, вызывает весьма ощутимый эффект.
• Ингаляционный — непосредственное вдыхание вещества.
• Курение — наркотик может быть смешан с каким-либо наполнителем, например с табаком.
• Пероральный — вещество в чистом виде или водный раствор 30—40 % спирта. Может использоваться любой другой неядовитый растворитель. Следует отметить, что этанол в некоторых случаях может приводить к снижению выраженности эффектов героина в 2—3 раза.
• Скарификационный способ — на коже делается неглубокий надрез, в который втирается вещество. При этом методе остаются характерные келоидные рубцы.
• Ректальное или вагинальное введение с помощью суппозиториев.
• Внутривенные инъекции. Дозу наркотика растворяют в воде и кипятят для стерилизации и лучшего растворения. Героин, как правило, вводится в поверхностно расположенные вены конечностей, но он может быть введён в любую из вен, так как у инъекционных наркоманов обычно имеются обширные повреждения вен; нередко трудно найти подходящее для введения место (Отсюда возникло понятие «вена пропала»).

     Средняя разовая доза составляет 5—10 мг химически  чистого диацетилморфина (героина). Если человек длительное время употребляет опиаты, доза необходимого наркотика возрастает в 2—4 раза — до 20—40 мг химически чистого препарата. Теоретически доза при длительном приёме может возрастать неограниченно до момента наступления смерти от сопутствующей патологии или осложнений.

     Среднесмертельной для среднестатистического человека, не употребляющего опиаты, считается  доза 22 мг на килограмм массы тела.

     Достаточно  частой является ситуация, когда человек  после первой инъекции героина не ощущает его эйфорического и галлюциногенного действия. Наблюдается только седатация, обезболивание, в некоторых случаях тошнота, рвота. Чтобы новичку испытать «кайф», часто требуется сделать 2—3 инъекции наркотика. Зачастую первые 2—3 дозы предоставляются потенциальному наркоману бесплатно или со значительной скидкой, чтобы человек втянулся и приносил впоследствии постоянный доход продавцу наркотиков. Следует отметить, что психологическая зависимость развивается, как правило, уже после 2—3 употреблений препарата (физическая-несколько позже).

     Довольно  часто героин входит в состав смесей с другими наркотиками, одной  из наиболее известных является спидбол, он представляет собой смесь кокаина и героина. Является самой опасной из существующих форм распространяемого кокаина. Значительная опасность для здоровья обусловлена перекрёстным взаимодействием опиоидного наркотика героина и психостимулятора кокаина. Подобное сочетание может вызывать серьёзные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в перспективе — перекрёстную физическую зависимость с очень тяжело протекающим абстинентным синдромом.

1.6. Клиническая картина передозировки опиоидных наркотиков

     Клинические признаки передозировки следующие:

• угнетение сознания, начиная от сонливости и сопора и заканчивая комой;
• специфическим внешним признаком является резкое сужение зрачков (зрачки с булавочную головку), снижение или отсутствие реакции на свет;
• при дальнейшем нарастании тяжести состояния и усилении гипоксии головного мозга происходит расширение зрачков; реакция на свет снижена или отсутствует;
• наиболее опасным для пострадавшего является угнетение дыхания. Проявляется в виде урежения частоты дыхательных движений. Частота дыхательных движений при выраженной интоксикации составляет 4—6 в минуту. Дыхание судорожное, порывистое, шумное;
• угнетение гемодинамики, снижение артериального давления, редкий, нитевидный пульс, нарастание клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.

     Наиболее  опасными для пострадавшего является некоронарогенный отёк лёгких, нарастающая сердечная недостаточность, респираторный дистресс синдром взрослых. Наиболее частой причиной смерти является нарастающий отёк лёгких, возникающий в результате сердечной недостаточности. Передозировка препарата является одной из самых частых причин летального исхода при употреблении героина. Также при выходе из этого состояния возможно развитие судорог и психотических состояний.

     Клинические признаки психоза следующие:

• галлюцинации
• бред
• расстройства координации движения
• перепады настроения

     Выраженность  данных клинических проявлений может быть различна, преобладание какого-либо из симптомов индивидуально и объясняется типом личности и обстоятельствами, сопутствующими приёму препарата.

     Закономерным  следствием приема героина является формирование физической зависимости  от приёма препарата. При невозможности своевременного получения дозы начинает развиваться абстинентный синдром. Эта особенность напрямую связана с механизмом действия диацетилморфина. Взаимодействуя с опиоидными рецепторами, он угнетает синтез эндорфинов и снижает чувствительность рецепторов. В случае прекращения приёма препарата происходит полное или частичное отключение противоболевой системы. После некоторого периода декомпенсации собственная противоболевая система начинает восстанавливать свою функцию, длительность декомпенсации определяется состоянием организма, стажем наркомании и размером употреблявшейся до этого дозы наркотика. Происходит уменьшение или в некоторых случаях полное устранение физической зависимости. Выраженность психологической зависимости остаётся на прежнем уровне или усиливается.

     Продолжительность абстинентного синдрома может значительно  варьироваться в зависимости  от стажа наркомании и дозы употребляемого героина. В процессе нормализации состояния происходит постепенное стихание клиники и уменьшение субъективно неприятных ощущений, сопровождающих её, по сути наблюдаются все те же клинические проявления, что и при его развитии, только в обратном порядке. Длительность абстинентного синдрома может быть различной, от 4—5 дней до 2—3 недель. Чем больше стаж приёма и доза, тем тяжелее и длительнее абстинентный синдром.

     В процессе развития абстинентного синдрома при приёме героина в России выделяют 4 стадии:

• Первая фаза развивается через 8—12 часов после приёма опиатов. Характеризуется расширением зрачков, усиленной секрецией желез внешней секреции, слюно-, слезотечением, выраженным насморком с отделением большого количества жидкой слизи. Также наблюдаются психовегетативные симптомы, больной тревожен, напряжён. Исчезает аппетит, наблюдается нарушение сна, нарастает озноб.
• Вторая фаза развивается через 30—36 часов после последнего приёма героина. Её характерными особенностями являются возникновение чувства жара, вздыбливание волос, нарастание симптоматики первой стадии, усиление слюно- и слезотечения, ринореи (слизистые выделения из носа), появление частого выраженного чихания до 50—100 раз в час. Возникает дискомфорт в мышцах шеи, спины, икроножных мышцах, постепенно нарастают боли в жевательных мышцах.
• Третья фаза развивается через 40—48 часов после последнего приёма препарата. Симптоматика предыдущих двух стадий продолжает нарастать, проявляются боли в мышцах шеи, спины, ног. Боли носят сжимающий, крутящий характер, с течением времени они нарастают и становятся всё более интенсивными. Возникают судороги в мышцах конечностей, спины. У больного появляется непреодолимое желание получить дозу наркотика. Частично утрачивается критичность и адекватность, нарастает раздражительность, тревожность. Больной не находит себе места, часто встаёт, ложится, не может найти комфортное положение тела. Боли при движении сначала несколько ослабевают, а затем усиливаются. Они могут достигать значительной интенсивности; для облегчения болей больной может причинять себе травмы с целью конкурентного снижения болевых ощущений.
• Четвёртая фаза развивается на 3 сутки после отмены препарата и длится 5—10 дней. В этой фазе нарастают диспептические явления, хронический запор сменяется сильнейшим поносом, позывы на дефекацию достигают частоты 10—15 раз в сутки. Наблюдается активная рвота, затем сохраняется сильная тошнота и головокружение.

     Сроки развития, количество и выраженность симптомов могут несколько различаться в зависимости от стажа наркомании и употребляемой дозы наркотика. В странах Западной Европы классификация абстиненции не имеет столь чёткого деления на стадии. Она включает всё те же клинические проявления, что и российская классификация, но по сути выделяет только ранние и поздние симптомы.

     Также ряд героиновых наркоманов, перенёсших абстиненцию, заявляют, что могут  ощущать субъективные признаки приближения  данного состояния ещё до момента  возникновения клинических проявлений. Перед началом проявления абстинентного синдрома они отмечают внутренний дискомфорт, перепады настроения, повышение раздражительности.

     После перенесенной абстиненции наступает  период восстановления, сохраняется  сильная психологическая зависимость, нарастает страх повторения подобного в дальнейшем. Чем длительнее стаж приёма наркотика, тем тяжелее проходит ломка. После кратковременного приёма препарата (2—3-кратного) ломка в ряде случаев не достигает второй стадии, физиологическая зависимость выражена незначительно и может быть устранена без специализированной патогенетической терапии. Лица с небольшим стажем употребления наркотика, получающие небольшие дозы препарата, могут перенести ломку самостоятельно, без медицинской помощи. Наркоман со стажем более 1 года фактически не может перенести абстиненцию самостоятельно. Он любой ценой старается найти дозу героина или его аналогов; если у него это не получается, может покончить жизнь самоубийством, чтобы избежать неприятных ощущений, вызванных ломкой.

     Субъективная  тяжесть испытываемых переживаний  может провоцировать наркозависимых на ажитацию и истероидное поведение. В первые дни ломки больной может кататься по полу, громко стонать, имитировать непереносимые боли, требовать наркотика, а при его отсутствии медицинской помощи. Данное действие в большей степени рассчитано на окружающих с целью получения желаемой дозы наркотика. Если наркоман находится в одиночестве, то ведёт себя вполне адекватно, хоть и испытывает сильный дискомфорт. Также следует отметить, что внешние проявления могут различаться в зависимости от особенностей психики, так что истероидные реакции не являются обязательной реакцией наркомана на абстиненцию. Характерной особенностью является стойкие нарушения сна, слабость, вялость, разбитость, сонливость, но в то же время невозможность уснуть. Главным лечебным мероприятием на данном этапе является седация наркозависимого.