Опийная наркомания. Химико-токсикологический анализ опиатов на примере героина

     Клиническую картину абстинентного синдрома при полинаркоманиях и осложненных  наркоманиях отличает полиморфность  с включением элементов, характерных  для разных видов наркомании и  токсикоманий. Следует заметить, что если в структуру наркоманической комбинации входит наркомания, то клиническая картина абстиненции определяется в основном действием препаратов опийной группы.

     Прогноз полинаркоманий всегда неблагоприятный, ремиссии при условии привлечения наркомана к лечению кратковременные, а влияние на окружающих его людей более губительное. 

1.3. Героин и его токсикологическое значение 

     Героин   (синонимы:  диацетилморфин,  диаморфин,   ацетоморфин; другие  названия - "гера", "герыч", China White) является одним из самых  распространенных синтетических наркотических средств. Героин действует  как  наркотический анальгетик. Изымаемые из  незаконного оборота   образцы,  содержащие  героин,  часто  называют   "уличным героином";  смесь  героина с кокаином называют  Speed  ball;  смесь героина с кокаином и ЛСД - Frisco speed ball.

     По  наркотической  активности героин в 2 - 3  раза  превосходит морфин.  Впервые  героин  был синтезирован  в  1874  г.  английским химиком  А. Райтом, а его коммерческое производство было освоено  в 1898  г.  немецкой  фирмой Bayer. Вначале героин использовался как фармацевтический   препарат   для  замены   морфина   при   лечении наркомании.  Однако  вскоре выяснилось, что героин  является  самым опасным  из  всех  известных наркотиков, так  как  быстро  вызывает сильнейшую  физическую  и психическую зависимость.  При  ежедневном приеме  героина физическая зависимость может развиться за два  дня. Психическая  зависимость развивается менее чем  за  2  мес.  Героин опасен  также  тем, что его содержание в препаратах, находящихся  в незаконном   обороте,  может  сильно  различаться.   Это   вызывает опасность   передозировки.  Кроме  того,  большую   опасность   при потреблении   "уличного  героина"  представляет   наличие   в   нем различных ядовитых добавок, например, стрихнина.

     Употребляют  героин  посредством  внутривенных  инъекций,  реже вдыханием через нос и курением. Действие наркотика длится 4 - 6  ч, эффективная  доза равна 5 мг. Известны случаи употребления  героина в  смеси  с  кокаином, ЛСД, метаквалоном, а  также  в  смеси  с  3- метилфентанилом.

     Героин  представляет собой вещество с химической формулой C₂₁H₂₃NO₅, чаще всего используемое в виде основания или гидрохлорида диацетилморфина. В настоящее время большая часть опиоидных наркоманов употребляет именно героин, это связано с его выраженным наркотическим действием, относительной дешевизной и быстро развивающейся физической и психологической зависимостью. Структурная  формула героина представлена на рис. 1. 

Рис 1. Структурная  формула героина

1.3.1. Механизм действия героина

     При пероральном приёме диацетилморфин, попав в систему кровообращения человека, быстро превращается в печени в морфин. Однако при инъекциях героин, который отличается большей липофильностью, чем морфин, быстро проникает в мозг через гематоэнцефалический барьер, а затем в мозге превращается в 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин.

     Механизм действия героина во многом определяется профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к μ1- и μ2-опиатным рецепторам. Сам диацетилморфин обладает сравнительно низким сродством μ-опиатным рецепторам. Однако при внутривенном введении, в отличие от гидроморфина и оксиморфина, диацетилморфин вызывает более сильный выброс гистамина, вызывая более выраженное чувство «подъёма», а в некоторых случаях также чувство зуда.

     μ-опиоидные рецепторы у млекопитающих имеются в головном и спинном мозге, а также в кишечнике. В головном мозге они сосредоточены в сером веществе среднего мозга вокруг сильвиева водопровода, в обонятельных луковицах, прилежащем ядре, некоторых слоях коры конечного мозга, а также в некоторых ядрах миндалины и нейронах солитарного тракта. В основном они расположены пресинаптически. Они представляют собой метаботропные GPCR-рецепторы — рецепторы, сопряженные с G-белками, которые в норме активируются эндорфинами. Эндорфины являются частью противоболевой системы, призванной контролировать уровень болевых ощущений. Метаболиты героина связываются с опиоидными рецепторами. Они могут вызывать изменения в возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое выделение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Хотя ГАМК — тормозный медиатор, конечный эффект зависит от отдела нервной системы и состояния постсинаптических нейронов. Кроме того, в случае μ-опиоидных рецепторов он зависит от конкретного агониста.

     Все опиаты, в том числе и героин, имеют определённое структурное  сходство с эндорфинами. У эндогенных (произведённых организмом) опиатов структура молекулы позволяет точно взаимодействовать с нужным рецептором. У экзогенных совпадение молекулы и рецептора относительно невелико, что значительно сказывается на эффективности их действия и селективности. Эндорфины, в зависимости от типа, действуют на строго заданную группу рецепторов, а опиаты — на все сразу. По сравнению с эндорфинами для достижения одинакового эффекта необходимая доза опиатов должна быть больше.

     Значительную  популярность в среде наркоманов, по сравнению с другими опиатами, героин получил благодаря в несколько раз более выраженному, чем у морфина, наркотическому действию. Воздействие метаболитов морфина на μ-опиатные рецепторы вызывает чувство эйфории, обуславливает анальгетическое и антианксиотическое (снятие тревожности) действие наркотика. Морфин также связывается с δ- и κ-опиоидными рецепторами. Есть данные, что 6-MAM связывается с подтипом μ-опиоидных рецепторов, с которыми связывается метаболит морфина морфин-6β-глюкуронид, но не сам морфин. Вклад этих рецепторов в общее фармакологическое действие героина остается неизвестным.

     При длительном приёме опиатов количество опиоидных рецепторов в мозге  снижается, что является основным механизмом привыкания и зависимости от героина. Дополнительными механизмами привыкания может быть усиление выработки глутамата (возбуждающего медиатора) и глутаматергической передачи сигналов в мозге, снижение выработки эндорфинов, регуляция активности опиоидных рецепторов. При этом прекращение приёма наркотика вызывает ряд крайне болезненных симптомов («ломку») — боль, тревожность, мышечные судороги, бессонницу и др. В зависимости от длительности употребления наркотика и других факторов ломка наступает через 4-24 часа после приёма последней дозы диацетилморфина.

     На   основании   Списка   I  "Перечня  наркотических   средств, психотропных  веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю  в  РФ" героин  (диацетилморфин), все его соли и смеси,  в  состав  которых входит героин, отнесены к наркотическим средствам, оборот  которых запрещен на территории Российской Федерации. 

1.3.2. Особенности героиновой зависимости

     Эффекты, наблюдаемые при приёме героина, обусловлены воздействием формирующегося в результате метаболизма морфином. Их можно разделить на две группы — центральные и периферические.

     К центральным относятся:

• обезболивание;
• угнетение дыхательного центра;
• угнетение рвотного центра;
• угнетение кашлевого центра;
• сужение зрачков за счёт воздействия на черепно-мозговые нервы;
• седация, чувство покоя, эйфории; возможное возникновение приятных или ужасающих галлюцинаций;
• торможение секреторной активности желудочно-кишечного тракта;
• стимуляция выделения антидиуретического гормона и уменьшение мочеотделения;
• основной обмен и температура тела понижаются.

     Действие  диацетилморфина на ЦНС сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией. Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем у μ-агонистов мепередина (петидина), морфина, метадона, кодеина и фентанила. Этот эффект обусловлен наличием ацетильных групп, которые облегчают диффузию через гематоэнцефалический барьер. В некоторых случаях седатация может сопровождаться кратковременными пиками возбуждения, гиперактивности.

     Диацетилморфин является мощным болеутоляющим средством; антиноцицептивное действие реализуется благодаря прямому угнетающему влиянию активных метаболитов на спинальные нейроны.

     Следует отметить, что диацетилморфин, при  совместном приёме, усиливает действие снотворных, седативных, местноанестезирующих лекарственных средств, препаратов для общей анестезии, анксиолитиков, алкоголя.

     К периферическим относятся:

• Возможное развитие тошноты и рвоты при однократной относительно небольшой дозе, при повышении же дозы тошнота и рвота исчезают. Подобные явления возникают из-за раздражения хеморецепторов кишечника и системного головокружения, возникающего при седации.
• Повышение тонуса сфинктеров — сфинктера мочевого пузыря, сфинктера Одди и Люткенса, наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки.
• Повышение тонуса гладкой мускулатуры. При повышенной реактивности бронхов, например при астме, может провоцировать бронхоспазм. В мочеточниках может возникать спазм, что приводит к затрудненному болезненному мочеиспусканию.
• За счёт центрального и периферического действия подавляет продольную перистальтику кишечника, при этом поперечная перистальтика обычно усиливается; возрастает тонус отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь антрального отдела желудка; базальная секреция угнетается. Замедление пассажа кишечного содержимого приводит к усилению абсорбции воды в кишечнике, повышению вязкости и плотности каловых масс и способствует развитию запора.
• Снижение секреторной активности, которое может приводить к сухости во рту, в глазах, в носоглотке, к диспепсическим расстройствам.
• Нарушения зрения, шум в ушах, аллергические реакции.
• Повышение теплоотдачи при сохранении прежней теплопродукции.

     Героин  обладает выраженным действием на периферическую нервную систему, что при длительном приёме приводит ко многочисленным вегетативным расстройствам — развивается брадикардия, снижается перистальтика кишечника, повышается тонус сфинктеров, снижается секреторная активность.

     Одним из основных факторов, ведущих к  различным тяжёлым осложнениям, является наркотический эффект героина. Осложнения, возникающие при приёме героина в качестве наркотика, можно  разделить на обусловленные непосредственно  действием диацетилморфина на организм человека и вызванные примесями и балластными веществами во вводимом препарате. Для наркоманов наиболее распространённым и опасным осложнением является передозировка наркотика. По различным данным, 50—60 % опиоидных наркоманов хотя бы однократно перенесли передозировку. Также могут развиваться психозы и судорожные состояния.

     Кроме того, при приёме героина существуют отдаленные последствия, которые проявляются в виде различных нарушений микроциркуляции, поражения печени, угнетения компонентов центральной нервной системы.

     Помимо  непосредственного токсического влияния  героина на организм человека, негативное влияние оказывают различные  примеси, содержащиеся в препарате, из-за недостаточной очистки вещества или намеренно добавленные при перепродаже для извлечения большей прибыли путём увеличения объёма продаваемой смеси при уменьшении в ней количества наркотического вещества. Также на сам диацетилморфин и примеси, содержащиеся во введённом препарате, могут развиваться выраженные аллергические реакции, вплоть до отёка Квинке и анафилактического шока; хотя подобные побочные эффекты проявляются не слишком часто, но могут представлять серьёзную опасность для жизни больного.

     При внутривенных инъекциях зачастую развиваются флебиты и эндокардит с поражением трёхстворчатого клапана сердца. Это связано с заносом инфекции в кровяное русло посредством нестерильных шприцев или плохо простерилизованного раствора, зачастую содержащего примеси. При использовании общих шприцев или ёмкостей для приготовления раствора для внутривенного введения довольно часто происходит заражение различными инфекциями, такими как ВИЧ или гепатит.