Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

     У анализа McNamara есть два основных преимущества:

    1) он соотносит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикальную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не производились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);

    2) нормативные данные основываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хорошую совместимость измерений McNamara с первичным анализом на основе сравнений с шаблонами Bolton.

    Основной  проблемой любого анализа, основанного  на индивидуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от друга, но и нередко изменение одного параметра может компенсироваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные изменения часто наблюдаются при неправильном соотношении челюстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к неправильной интерпретации полученных измерений.

    Анализ  Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоответствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (измерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти параметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.

    Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирующих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Вначале обращайте внимание на размеры. При увеличении передней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохраняются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, приведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном отделе даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагиттальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти вполне могут компенсировать большие размеры основания черепа. Ротация челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кзади длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол компенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лица и окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ротацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.

    Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравнению с «нормальными» пропорциями. Еще одним применением является использование разработанных в Норвегии и чрезвычайно популярных в 1990-х годах «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характеристик лица пациента для получения норм параметров вместо стандартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «патологию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некоторые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патологии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нормальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация роста или ортогнатическая хирургия.

    Анализ  шаблонов. В ранние годы цефалометрического анализа было признано, что изображение норм в графической форме может облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разработанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции пациента в виде искажений сетки, но не получила широкого распространения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко. В последние годы надежным методом анализа стало прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на основании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследований Bolton.

    Одной из целей аналитического подхода  является сокращение набора практически  возможных цефалометрических измерений  до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диагностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать несколькими характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:

1) параметры должны обладать возможностью клинического использования для проведения различий между пациентами со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;

2) параметры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. должны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;

3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для компенсации влияния роста.

    С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, соответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные параметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше параметров, использованных непропорционально, вовлекалось в диагностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Когда дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справочных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее считавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летнего ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невозможно. Очевидно, использование стандартов различных возрастов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.

    Любая индивидуальная цефалометрическая  кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке  координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для компьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последующего их соединения. Получившаяся в результате средняя или составная кривая и является шаблоном.

     Шаблоны подобного типа были разработаны  с использованием данных основных исследований роста, фиксировавших изменения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они существуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анатомически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориентиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но могут использоваться и в диагностических целях. Анатомически комплектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандартной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее часто используются для анализа.

    Первым  этапом анализа шаблонов является выбор  правильного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:

       1) физический размер (рост, конституция) пациента;

       2) возраст.

    Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего возраста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основания черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограммой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты нижней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевидна ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение является прямым способом описания функциональных зубно-лицевых элементов.

    Наилучшим методом обычно является выбор справочного шаблона с самого начала так, что длина передней части основания черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаблоне, затем производится оценка возраста посредством перемещения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом развития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине переднего основания черепа.

    О современной цефалометрической  методологии.

    Каковы  бы ни были дальнейшие шаги (измерения  или сопоставление шаблонов), цефалометрический анализ должен начинаться с проведения горизонтальных линий Sassouni и изучения их взаимоотношений. При этом становятся хорошо видны ротации челюстей (следует помнить, что как верхняя, так и нижняя челюсти могут ротироваться) и вертикальные пропорции.

    С этого момента анализ переходит в фазу оценки переднезадних соотношений челюстей и зубного ряда каждой челюсти. Одним из способов осуществления этого является сопоставление шаблонов Bolton и других. Те же данные могут быть получены при использовании в качестве ориентира проведенной по передней части лица вертикальной линии, как в анализе McNamara, что является прямым способом определения скелетных соотношений без влияния на измерения положения зубов. Перемещение вертикальной линии таким образом, чтобы сначала она проходила через точку А, а затем через точку В, позволяет оценить степень протрузии или ретрузии зубов верхней и нижней челюсти соответственно.

    В заключение необходимо произвести другие измерения для уточнения соотношений. Часто сюда входят измерения высоты лица, длины верхнечелюстных и нижнечелюстных элементов или другие компоненты различных анализов. Целью современной цефалометрии является оценка соотношения функциональных элементов и проведение всех необходимых действий для определения горизонтального и вертикального положения каждого из этих элементов. Ни один из параметров не должен рассматриваться в отдельности. Всегда следует принимать во внимание соотношение различных параметров, а также использовать соответствующие нормативы.

Ортодонтическая классификация

    Классификация традиционно была важным инструментом в процессе диагностики и планирования лечения. Идеальная классификация подводит итог диагностических данных и формирует план лечения.

Классификация по характеристикам  аномалий окклюзии

    Этап  1. Оценка лицевых пропорций и эстетики. Данный этап проводится в рамках клинического осмотра, когда оценивается лицевая симметрия, сагиттальные и вертикальные лицевые пропорции и положение губ. Клинические выводы могут быть проверены по фотографиям лица и боковым цефалометрическим снимкам.

    Этап  2. Оценка размеров и симметрии зубных рядов. Данный этап проводится с помощью исследования зубных рядов с окклюзионной стороны, где в первую очередь оценивается симметрия в каждой зубной дуге, а затем наличие или отсутствие скученности или трем. Результаты анализа места в зубном ряду должны интерпретироваться с учетом других показателей. Основную роль играет наличие или отсутствие протрузии резцов, которая не может быть оценена без определения положения губ в состоянии покоя.

    Этап 3. Оценка скелетного и зубного соотношений в трансверсальной плоскости. На данном этапе модели соединяются в окклюзию для изучения окклюзионных соотношений, начиная с трансверсальной плоскости. Целью является точное описание окклюзии и определение скелетной и зубной роли в этиологии аномалии.

Измерения ширины зубных рядов*