Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    Процесс ортодонтической диагностики и  планирования лечения относится  к тому, что сейчас называют проблемно-ориентированным подходом. Диагностика в ортодонтии, как и в других областях стоматологии и медицины, требует достаточного количества информации о пациенте, на базе которой строится диагностический лист. В формировании диагностического листа большое значение имеют как мнение пациента, так и наблюдения врача. После этого главной задачей является определение путей решения обозначенных проблем (обычно имеется несколько возможностей) и составление стратегии лечения, обеспечивающей максимальный эффект у данного конкретного пациента.

    Помните, что диагностика и планирование лечения хотя и являются частью одного и того же процесса, это различные этапы с совершенно разными целями. Диагностика должна проводиться на научной основе, планирование лечения же из практических соображений не может быть основано только на науке. При определении очередности решения обозначенных проблем и оценке различных способов лечения необходимо клиническое суждение.

    Рекомендуется проводить диагностику и планирование лечения в несколько логических этапов. Первые два этапа составляют процесс диагностики:

       1.  Составление адекватной диагностической базы данных.

       2. Составление на основе базы данных диагностического листа.

    В диагностическом листе могут  иметь место как патологические состояния, так и аномалии развития. В этом случае следует четко разделить эти проблемы, поскольку в первую очередь следует приступить к лечению патологических состояний, не потому, что они более важны, а потому, что перед тем как приступить к коррекции аномалий развития, патологический процесс следует остановить.

    После того как был составлен диагностический  лист и определена очередность решения  обозначенных проблем, приступают к планированию лечения. Для этого необходимо решить следующие задачи:

       1) сроки лечения;

       2) сложность лечения;

       3) предсказуемость успеха данного лечения;

       4) желания и ожидания пациента (и его родителей).

    Ортодонтическое лечение может проводиться в любом возрасте. Оно может быть полным или направленным на решение какой-либо одной специфической проблемы. Обычно ортодонтическое лечение является полным (т.е. его задачей является получение наилучшей окклюзии, эстетики и стабильности) и проводится в подростковом возрасте, при прорезывании последнего постоянного зуба. Такой подход является хорошо обоснованным. Во-первых, в этом возрасте еще сохранен потенциал роста, достаточный для нормализации соотношения челюстных костей. Во-вторых, на этом этапе можно выровнять положение всех постоянных зубов, включая вторые моляры. С психологической точки зрения пациенты в этом возрасте часто имеют самостоятельную мотивацию к лечению, что улучшает их кооперацию с врачом, ношение аппарата и гигиену полости рта. Хотя и не все пациенты адекватно реагируют на ортодонтическое лечение в подростковом периоде, этот возраст является «золотым стандартом» сроков лечения.

    Сложность требуемого лечения также очень  важна в процессе планирования, особенно для определения того, кто будет проводить это лечение. Простые, типичные случаи можно лечить в общих или семейных клиниках, в то время как пациентов с более сложными аномалиями следует направлять в специальные учреждения.

    Следующей проблемой является предсказуемость успеха данного конкретного метода лечения. Если существует несколько альтернативных методов лечения (что чаще всего и бывает), какой из них выбрать? Для определения эффективности каждого метода лечения существует статистика, которая основывается на конкретных данных.

    И, наконец, процесс планирования лечения  должен быть интерактивным. Врач больше не может сам решать, что лучше для пациента. Из этических и практических соображений в процессе принятия решения должен принимать участие и пациент. С этической точки зрения пациент имеет право знать, что будет происходить с ним в процессе лечения, поскольку лечение проводится не ему, а для него.

    Принимая  во внимание все перечисленные факторы, планирование лечения должно выполняться в приведенной ниже последовательности:

1. Определение важности и очередности решения проблем диагностического листа.
2. Разработка возможных путей решения каждой проблемы при рассмотрении и оценке каждой проблемы в отдельности.
3. Оценка сочетания возможных решений отдельных проблем.
4. Поиск альтернативных подходов к лечению с учетом их эффективности и рисков, затрат и сложности.
5. Определение окончательного плана лечения с учетом мнения пациента и его родителей и выбор путей его осуществления (дизайн аппарата, механотерапия).

    Этот процесс заканчивается пониманием предложенного плана лечения пациентом/родителями и получением информированного согласия. В конце концов, в большинстве случаев ортодонтическое лечение является элективным, а не обязательным. Отсутствие ортодонтического лечения обычно не представляет серьезной угрозы здоровью, поэтому функциональный и эстетический эффект лечения нужно сопоставить с его стоимостью и рисками.

Ортодонтическая диагностика, составление диагностического листа

    Проблемно-ориентированный  подход

    Анкета/Расспрос

Основные  жалобы

Медицинская и стоматологическая карта

Оценка  физического развития

Социальная  и поведенческая оценка

    Клиническая оценка

Оценка  состояния полости рта

Оценка  функции челюстей и окклюзии

Оценка  пропорций лица

Какие диагностические записи необходимы

    Анализ  диагностических записей

Анализ  моделей челюстей: симметрия и  размеры

Цефалометрический анализ

    Ортодонтическая классификация

Разработка  классификационных систем

Классификация по характеристикам аномалий окклюзии

    Составление диагностического листа

Проблемно-ориентированный  поход

    В диагностике ортодонтии или других областей стоматологии и медицины важно  не зацикливаться на каком-либо одном  аспекте общего состояния пациента. В результате вы можете упустить другие, не менее важные проблемы. В ортодонтическом аспекте неточным диагнозом считается охарактеризовать зубную окклюзию, при этом, не определив несоответствие челюстей, патологию развития, заболевания пародонта или системные заболевания. Систематической ошибкой оценки любого специалиста является характеристика проблем в аспекте лишь его специального интереса. Такие ошибки должны распознаваться и предотвращаться заранее. Диагностика требует широкой оценки состояния пациента.

    Основной  идеей проблемно-ориентированного подхода является разработка всеобъемлющей базы данных для исключения возможности упущения серьезных проблем. На основе этой базы данных составляется диагностический лист.

    База  данных для ортодонтических целей  составляется из 3 основных источников:

1) расспрос пациента;

2) клинический осмотр пациента;

3) оценка диагностических записей, моделей челюстей, рентгеновских снимков и фотографий.

Анкета/расспрос

    Первым  шагом в процессе расспроса должно быть выяснение основной жалобы пациента, обычно посредством прямого вопроса пациенту или родителям. В ортодонтической практике может быть полезно иметь анкету, направленную на выяснение причин, почему пациент обратился за лечением, особенно если это связано с эстетикой. Дальнейшая информация должна быть почерпнута из трех основных источников:

       1) медицинская и стоматологическая карты;

       2) статус физического развития;

       3) мотивация, прогнозы и другие социально-поведенческие факторы.

Основные  жалобы

    Существует  две логические причины обеспокоенности  пациента относительно расположения и окклюзии зубов: нарушение зубно-лицевой эстетики, которая может привести к психосоциальным проблемам, и нарушение функций. Важно объяснить пациенту значимость этих проблем. Несколько вводных вопросов, например: «Скажи мне, что тебя беспокоит в твоих зубах?» — могут потребоваться для выяснения того, что важно для пациента. Позже стоматолог может согласиться или не согласиться с оценкой пациента. На данном этапе основной целью является выяснение того, что наиболее важно для пациента.

Медицинская и стоматологическая карта

    Ортодонтические проблемы почти всегда являются кульминацией процесса развития, а не результатом  патологического процесса. Точно  проследить этиологический процесс  часто бывает сложно, но важно по возможности определить причину аномалии или хотя бы сделать предположение. Подробная медицинская и стоматологическая карта необходима для определения общего состояния пациента и оценки специфических ортодонтических жалоб.

    Важно определить, проходил ли кто-нибудь из родителей пациента ортодонтическое лечение. Во-первых, это проливает некоторый свет на возможную наследственность проблем ребенка и, во-вторых, это дает понять, каковы познания родителей в области ортодонтии и ортодонтического лечения.

    Травмы  зубов или челюстей могут играть роль этиологических факторов в некоторых ортодонтических проблемах. Недавно стало ясно, что перелом мыщелкового отростка нижней челюсти в раннем возрасте происходит гораздо чаще, чем это предполагалось. Хотя у большинства детей восстановление мыщелка происходит без последствий, старая травма должна учитываться при оценке состояния пациента с лицевой асимметрией. Следует помнить, что перелом нижней челюсти ребенка часто упускается при изучении общих травм, возникших в результате несчастного случая. Хотя старые переломы имеют определенную значимость, травмы зубов также могут влиять на развитие окклюзии и не должны упускаться при расспросе пациента.

    Следует выяснить, проходил ли пациент длительный курс лечения, и если да, то по какой причине. Это поможет узнать о системных болезнях или метаболических проблемах, о которых пациент не сообщил. Хронические медицинские проблемы взрослых или детей обычно не мешают ортодонтическому лечению, если находятся под контролем, однако для проведения ортодонтического лечения могут потребоваться дополнительные предосторожности.

    Например, ортодонтическое лечение может  быть, возможно, у пациента с контролируемым диабетом, однако здесь может потребоваться очень внимательное наблюдение, поскольку заболевания пародонта, к которым склонны такие пациенты, могут быть обострены под действием ортодонтических сил. У взрослых, проходящих курс лечения от артрита, большие дозы ингибиторов простагландина могут препятствовать ортодонтическому перемещению зубов.

    Другой  распространенной хронической проблемой у детей и подростков являются ревматические или сердечные заболевания в анамнезе. Таким детям требуется назначать антибиотики перед выполнением любых манипуляций, которые могут вызвать десневое кровотечение (например, припасовка ортодонтических колец). Без этих мер предосторожности может возникнуть острый бактериальный эндокардит, представляющий опасность для жизни. В конце концов, хронические заболевания могут вызвать изменения в статусе развития пациента.

Оценка  физического развития

    Вторым  важным вопросом, задаваемым пациенту и его родителям, должно быть состояние  физического развития. Ускоренный рост в подростковом возрасте приводит к  перемещению зубов, однако значительные модификации развития могут быть невозможны у ребенка, не достигшего пика роста.

    Карты роста. У здоровых детей, приближающихся к половой зрелости, вопросы о  том, как быстро ребенок рос в  последнее время, как менялся размер одежды, есть ли признаки полового созревания и когда произошло половое созревание старших братьев и сестер, обычно предоставляют достаточно информации о том, в каком месте кривой роста находится ребенок. Во многих случаях данные роста и массы тела, а также развития ребенка согласно стандартным картам роста могут быть получены у педиатра. Очень важно записывать рост и вес пациента в стоматологической практике, поскольку это в случае необходимости поможет определить период роста пациента. Иногда требуется более точная оценка того, достиг ли ребенок подросткового всплеска роста, и здесь может помочь рентгеновский снимок кисти и запястья для оценки уровня окостенения.