Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    Отметим, что некоторые измерения из таблицы могли быть сделаны по цефалометрической пленке, а большинство — нет. Если существуют вопросы относительно лицевых пропорций, то лучше провести клинические измерения, чем ждать цефалометрического анализа, поскольку эти данные могут быть важны.

Лицевые индексы (молодые  взрослые)

В скобках  указано стандартное отклонение.

    Пропорциональное  соотношение высоты и ширины лица (лицевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица может иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут приниматься в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лечения, которое изменит это соотношение в неправильном направлении — например, при лечении с применением межчелюстных эластиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.

    Другим  важным моментом обследования всего  лица является соотношение зубной средней  линии верхнего и нижнего зубных рядов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верхней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклюзии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних линиях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.

    Анализ  профиля лица. Тщательное изучение профиля предоставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагностических целях, особенно для отделения пациентов с более серьезными проблемами от пациентов с относительно хорошими лицевыми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр пациента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.

    Выпуклость  или вогнутость профиля обусловлена  диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая челюсть изменена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль, указывает на соотношение класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.

    Существует  три задачи анализа лицевого профиля  и три различных этапа их достижения:

    1.  Определение пропорционального  положения челюстей в сагиттальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное положение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологическом кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном положении головы обратите внимание на соотношение двух линий: одна опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку. Эти две линии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указывает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относительно подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не доходит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.

    Если  профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют. Лицевая дивергенция (этот термин был введен известным ортодонтом-антропологом Milo Hellman¹) обусловлена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней лицевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдается задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни было дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.

    2.  Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрезмерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отражается на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.

    Так, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюдается выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступание зубов вперед на обеих челюстях. Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощенный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не челюстей.

    Определить  избыточную степень выступания резцов бывает довольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:

1) губы выступают и вывернуты;

2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние более 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).

    Иначе говоря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания. У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улучшить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, положение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента ретракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функционирование губ и не повлияет на их выпуклость.

    Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена сильному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые северные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с минимальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропейского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклости губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцениваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темнокожих будет протрузионным для большинства белых.

    Оценка  положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с  расслабленными губами. Положение верхней  губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной линии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В). Если губа значительно отклонена вперед от этой линии, то она может считаться выступающей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.

    3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение нижнечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значение, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости свидетельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и наличии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плоскости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса.

    Документация  окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.

    Также может потребоваться восковой прикусной  шаблон. Необходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной позиции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или передние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в приблизительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной окклюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного соединения.

    Надо  ли устанавливать модели в артикулятор  в ходе диагностической оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две причины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в окклюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (центральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сделать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.

    Если  наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодонтического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не существует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступающее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемлемой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не единственным способом демонстрации этого являются модели челюстей, установленные в артикулятор.

    Второй  причиной установки моделей в  артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей которых будут меняться в ходе лечения.