Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    Разница между SNA и SNB — угол ANB — обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было наиболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительности угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.

     Угол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В и должен использоваться при полном осознании всех его ограничений.

     Величина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия положения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вторых, если переднезаднее положение назиона не является нормальным, то это отразится на величине угла. Это или эти недостатки послужило/и поводом для использования иных индикаторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, описанных в последующих разделах.

      В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA используется для определения положения верхнего зубного ряда относительно базиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от лабиальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона продольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца измеряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, переднее смещение подбородка определяется посредством измерения расстояния от линии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбородка.

    Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбородка к линии NB. Ранее Tweed предположил, что нижний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюстной плоскости. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояние в миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или перемещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в сравнении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдвинут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикальных пропорций лица.

    Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графически в виде «палочек Steiner», что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB. Это было большим шагом в области применения цефалометрии в обычной процедуре планирования лечения. Эти цифры могут быть полезны для расчета необходимого перемещения зубов для коррекции любой аномалии окклюзии.

      В анализе Steiner соотношение резцов является идеальным, если угол ANB равен 2°, как показано на третьей диаграмме слева. Отклонение верхнего резца от линии NA в градусах и его смещение вперед в миллиметрах показаны на второй вертикальной линии (22° и 4 мм для ANB 2°). Наклон нижнего резца относительно линии NB и его смещение вперед в миллиметрах показаны на третьей линии (25° и 4 мм для ANB 2°). Если угол ANB не равен 2°, то и норма для положения резцов также будет другой, что создаст допуск, посредством которого можно будет исправить окклюзию, несмотря на челюстное несоответствие. Тот факт, что такая компенсация челюстного несоответствия посредством положения зубов может быть осуществлена в ходе ортодонтического лечения, безусловно, не означает, что эти допуски являются лучшим способом лечения.

     Однако стоит иметь в виду, что один только расчет зубных перемещений для коррекции скелетных аномалий окклюзии, особенно при больших скелетных отклонениях, не обязательно является наилучшим подходом к ортодонтическому лечению. Обычно лучше исправлять скелетные несоответствия в самом начале, чем пытаться добиться зубной коррекции или камуфляжа.

     Анализ Sassouni. Анализ Sassouni был первым цефалометрическим анализом, где основное внимание уделялось вертикальным и горизонтальным параметрам, а также соотношению вертикальных и горизонтальных пропорций. Sassouni отмечал, что горизонтальные анатомические плоскости — наклон переднего основания черепа, Франкфуртская плоскость, палатальная плоскость, окклюзионная плоскость и нижнечелюстная плоскость — в лицах с хорошими пропорциями имеют тенденцию сходиться в одной точке. Наклон этих плоскостей друг относительно друга отражает вертикальную пропорциональность лица.

    Если  плоскости пересекаются относительно близко к лицу и быстро расходятся кпереди, лицевые пропорции длинны в передней части и коротки в задней, что предрасполагает индивидуума к появлению аномалии открытого прикуса. Для такого анатомического соотношения Sassouni ввел термин скелетный открытый прикус. Если плоскости почти параллельны, так что они сходятся далеко за пределами лица и лишь немного расходятся кпереди, налицо скелетная предрасположенность к глубокому прикусу, что обозначается термином скелетный глубокий прикус.

    Кроме того, нетипичное отклонение одной  из плоскостей выделяется на общем фоне, поскольку она выпадает из обшей области пересечения. Например, ротация верхней челюсти книзу сзади и кверху спереди может способствовать возникновению скелетного открытого прикуса. Это четко видно при изучении наклона палатальной плоскости.

    Sassouni оценивал переднезаднее положение лица и прикуса, объединяя соотношения различных точек дугами в области пересечения плоскостей. При нормальных лицевых пропорциях передняя носовая ость (представляющая передний выступ верхней челюсти), резец верхней челюсти и костная масса подбородка должны находиться на одной дуге. Как и в вертикальных пропорциях, это может быть наглядно видно, если одна точка отклоняется от ожидаемого положения в каком-либо направлении. К сожалению, с увеличением диспропорций лица все сложнее определить центр дуги, и переднезадняя оценка становится все более произвольной.

     Хотя общий дуговой анализ, описанный  Sassouni, более не используется, анализ вертикальных лицевых пропорций Sassouni стал неотъемлемой частью общего цефалометрического анализа. В дополнение к любым другим измерениям у любого пациента стоит анализировать расхождение горизонтальных плоскостей и проверять эти плоскости на наличие явных диспропорций.

    Измерения, используемые при анализе Harvold. Длина верхней челюсти измеряется от TMJ, задней стенки суставной ямки, до верхней точки ANS, обозначаемой как точка нижней тени передней носовой ости (толщина носовой ости в среднем составляет 3 мм). Длина нижней челюсти измеряется от TMJ до точки гнатион, точки контура подбородка, на максимальном расстоянии от височно-нижнечелюстного сустава (рядом с погонионом), а высота нижней части лица — от верхней точки ANS, похожей точки на верхнем контуре ости, до точки ментон.

    Анализ  Harvold, анализ Wits. Оба эти анализа направлены исключительно на описание степени тяжести челюстной дисгармонии. Harvold, используя данные Берлингтонского исследования роста, разработал стандарты для нижней и верхней челюстей. Высота верхней челюсти измеряется от задней границы нижнечелюстного мыщелка до передней носовой ости, а высота нижней челюсти измеряется от той же точки до передней точки подбородка. Разница между этими величинами обозначает степень несоответствия между челюстями. Анализируя разницу между длинами верхней и нижней челюстей, необходимо учитывать, что чем меньше вертикальное расстояние между верхней и нижней челюстями, тем дальше в переднем направлении будет перемещаться подбородок на соответствующую разницу, и наоборот. Положение зубов не влияет на величины Harvold.

Стандартные величины Harvold (мм)

    Wits-анализ был задуман в первую очередь как способ преодоления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную плоскость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проекции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость почти в одной точке. Величина несоответствия в направлении класса Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса III.

    Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зубов - в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воздействием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, проведенная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При таком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проблем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.

     Анализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовался в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клинического применения цефалометрии были разработаны десятки, если не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осторожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.

    Анализ  McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликованный в 1983 году, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомическая Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости. Верхняя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней челюстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью по линии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходящей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотношение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяется так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую очередь линии А — погонион.