Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    В настоящее время большинство  врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей  и пациентов раннего подросткового  возраста, т.е. для тех, у кого еще  не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чем у взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожидать окончательного формирования суставных бугорков и медиальных контуров сустава. Кроме того, соотношение окклюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей в артикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.

    По-другому  дела обстоят у пациентов, рост которых  завершен или почти завершен. У  взрослых установка моделей в  артикуляторе должна производиться  при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значительных расхождений между положениями нижней челюсти в покое и в центральной окклюзии (значительной является любая степень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной дисфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для уменьшения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребоваться при планировании хирургического лечения.

    Документация  лицевых пропорций. Для каждого ортодонтического пациента необходимо производить оценку не только зубных окклюзионных соотношений, но и лицевых и челюстных пропорций. Это может быть осуществлено при помощи тщательного клинического осмотра лица пациента или телерентгенографии головы (цефалометрической рентгенографии).

    Описанный выше клинический осмотр предполагает запись лицевых пропорций в форме характеристик соотношений фронтальной плоскости и профиля. Фотографии лица отражают эти характеристики и должны использоваться при планировании общего ортодонтического лечения. Необходимы как минимум фотографии трех видов: лицо в фас с расслабленными губами, лицо в фас с улыбкой и в профиль с расслабленными губами. Дополнительные фотографии лица с сомкнутыми губами и вид три четверти с улыбкой желательны, но не обязательны. Пациенты с серьезными проблемами асимметрии должны иметь фотографии в профиль справа и слева.

    При планировании ортодонтического лечения  пациента со значительной лицевой асимметрией требуется фронтальный (заднепередний, а не переднезадний) цефалометрический снимок. При наличии значительных сагиттальных или вертикальных челюстных несоответствий или если передние зубы будут перемещаться в ходе лечения, требуется цефалометрическая рентгенография в боковой проекции. Для пациентов со значительной височно-нижнечелюстной дисфункцией и с подозрением на внутреннюю суставную патологию требуется исследование ВНЧС.

    Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефалометрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнительных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значительного изменения челюстных соотношений и положения резцов.

    Минимальные диагностические записи любого ортодонтического пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для демонстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лицевого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.

Анализ  моделей челюстей: симметрия и размеры

    Симметрия. Асимметричное положение всей дуги должно было быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Однако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединного небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда. Миллиметровая сетка также позволяет обнаружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате одностороннего смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смещение резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученностью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери молочного моляра, однако также может развиться и других случаях.

    Анализ  количества места  в зубном ряду.

    Поскольку неправильное расположение и скученность  зачастую обусловлены недостатком  пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубного ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имеющегося места для размещения зубов и количества места, требуемого для их правильной постановки.

    Как при компьютерном, так и при  ручном анализе первым этапом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляется посредством измерения периметра дуги от одного первого моляра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:

1) посредством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги;

2) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка.

    Первый  метод используется при компьютерном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.

    Вторым  этапом является расчет количества пространства, требуемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных. Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дугового периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.

    Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:

1) переднезаднее положение резцов является правильным (т.е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмерной ретрузии зубов);

2) имеющееся пространство не будет меняться в ходе роста.

    Ни  одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.

    Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — реже. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется. Скученность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т.е. если недостаточно места для нормального размещения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой причине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).

    Второе  утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорциями лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов относительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстными несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. Поэтому пространственный анализ менее точен и менее полезен у детей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III, длинный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями.

    Даже  у детей с хорошими лицевыми пропорциями  происходят изменения положения  постоянных моляров, когда молочные моляры сменяются премолярами. Если пространственный анализ производится в период смешанного прикуса, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом возможного сдвига моляров.

    Пространственный  анализ в период смешанного прикуса: оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках пространственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основных метода:

    1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется неискаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных снимков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображения. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр. Затем может быть выведена простая пропорция:

    2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоянных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие данные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов.

Прогнозируемые  значения по Moyers (уровень 75%)

    В таблице Moyers для прогнозирования размеров как верхних, так и нижних непрорезавшихся клыков и премоляров используется суммарная ширина нижних резцов. Размер нижних резцов соотносится с размером верхних клыков и премоляров лучше, чем размер верхних резцов, потому что размер верхних резцов крайне вариабелен. При этом не требуется рентгеновских снимков, и данный метод может использоваться как для верхнего, так и для нижнего зубного ряда.

    Tanaka и Johnston разработали другой способ использования ширины нижних резцов для прогнозирования размеров непрорезавшихся клыков и премоляров. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 10,5 мм = расчетная ширина нижнего клыка и премоляра в одном квадранте. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 11 мм = расчетная ширина верхнего клыка и премоляра в одном квадранте. Данный метод обладает высокой точностью, несмотря на небольшую систематическую ошибку в сторону переоценки размеров непрорезавшихся зубов. Здесь не требуется ни рентгенограмм, ни сводных таблиц (достаточно запомнить формулу), что делает данный метод очень удобным.

     3. Комбинация рентгенографии и метода сводных таблиц.

    Поскольку основная проблема использования рентгенографических изображений состоит в оценке клыков, то для предсказания размеров непрорезавшихся клыков разумно определять размеры постоянных резцов на моделях, а непрорезавшихся премоляров — на снимках. График, разработанный Staley и Kerber, позволяет вычислять ширину клыков непосредственно по сумме ширины резцов и премоляров. Такой метод используется только для нижнечелюстной дуги и, безусловно, требует периапикальных рентгенограмм.