Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    График  соотношения между размером нижних резцов, определенном на модели, плюс нижний первый и второй премоляры, измеренные на рентгенограмме (ось X), и размером клыка плюс премоляры (ось Y). (Цит. по: Staley RN, Kerber RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)

    Какой из этих методов наиболее подходит для пациента, зависит от обстоятельств. Сводные таблицы показывают прекрасные результаты при использовании для группы населения, на основе данных которой они были сделаны. Прогностические таблицы Moyers, Tanaka—Johnston и Staley—Kerber основаны на данных, взятых у школьников североевропейского происхождения. Если пациент относится к данной группе населения, то наиболее точен метод Staley и Kerber, за ним следует метод Tanaka—Johnston и Moyers. Эти методы превосходят рентгенографические измерения. Метод Tanaka—Johnston, пожалуй, наиболее практичен, поскольку не требует рентгенограмм и простые расчеты могут быть распечатаны на бланке пространственного анализа, так что нет необходимости обращаться к таблицам.

    Анализ  размеров зубов. Для хорошей окклюзии зубы должны быть пропорциональны в размерах. Если верхние зубы большего размера, а нижние меньшего, то наблюдается несоответствие, и идеальная окклюзия не может быть достигнута. Хотя зубы от природы подходят друг другу у большинства индивидуумов, около 5% населения страдают от разной степени диспропорций размеров отдельных зубов. Самой распространенной причиной является аномалия размеров верхних боковых резцов, но встречаются также и отклонения премоляров и других зубов. Иногда все верхние зубы могут быть слишком большого или слишком малого размера для нормального соответствия нижним зубам.

Анализ  размеров зубов, иногда называемый в  честь автора анализом Bolton, производится посредством измерения мезиодистальной ширины каждого постоянного зуба. Затем для сравнения суммарной ширины передних зубов верхнего и нижнего зубных рядов и общей ширины всех верхних и нижних зубов (включая вторые и третьи моляры) используется стандартная таблица размеров.

Соотношение размеров зубов

    Путем сравнения размеров верхних и  нижних боковых резцов может быть произведена быстрая проверка несоответствия размеров фронтальных зубов. Если верхние боковые резцы небольшого размера, то несоответствие практически гарантировано. Несоответствие размеров менее 1,5 мм редко учитывается, но более значительные расхождения уже могут создать проблемы при лечении и должны быть включены в ортодонтический диагностический лист.

Цефалометрический анализ

    С введением в 1934 г. Hofrath в Германии и Broadbent в США рентгенологической цефалометрии в руках ученых появился клинический инструмент для исследования аномалий окклюзии и скелетных диспропорций. Основной целью цефалометрии было исследование модели роста черепно-лицевого комплекса.

    Целью цефалометрического анализа является определение соотношения функциональных компонентов (черепная коробка и основание черепа, скелетный верхнечелюстной и носоверхнечелюстной комплекс, зубы нижней и верхней челюсти и альвеолярные отростки) в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Любая аномалия является результатом взаимодействия положения челюсти и положения зубов после прорезывания, на которое оказывает влияние челюстное соотношение. По этой причине одинаковые на моделях аномалии окклюзии могут оказаться довольно разными после более полной оценки с использованием цефалометрического анализа для выявления различий в зубно-лицевых пропорциях. С другой стороны, цефалометрия может быть использована в клинических условиях для распознавания и оценки изменений, производимых ортодонтическим лечением. Для ретроспективного изучения изменений положения челюстей и зубов цефалометрические снимки, сделанные до, во время и после лечения можно сопоставлять друг с другом. Изменения могут быть обусловлены комбинацией естественного роста и эффектом лечения (у растущих пациентов). Без сопоставления цефалометрических снимков практически невозможно узнать, что в действительности происходит в процессе лечения растущего пациента, поэтому цефалометрические рентгенограммы необходимы при ортодонтическом лечении детей и подростков.

     Цефалометрические снимки не являются инструментом демонстрации патологий, однако не следует упускать возможность обнаружения патологических изменений на этих снимках.

Определение цефалометрических  ориентиров на срезе черепа: точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом. ANS (передняя носовая ость), кончик передней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм); точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; Gn (гнатион), центр внешнего контура подбородка; Go (гонион), центр внешнего контура нижнечелюстного угла; Me (ментон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка); Na (назион), передняя точка носолобного шва; PNS (задняя носовая ость), кончик задней ости небной кости в месте соединения твердого и мягкого неба; Pog (погонион), самая передняя точка контура подбородка.

     В диагностических целях рентгенографическая  цефалометрия широко используется для  характеристики зубных и скелетных  соотношений пациента. В данном разделе мы уделяем основное внимание использованию цефалометрического анализа для сравнения лицевых и зубных параметров пациента с общими стандартами данной группы населения.

Разработка  цефалометрического анализа. Цефалометрический анализ в основном проводится не на основе самих рентгенограмм, а на основе полученных по ним параметров, характеризующих соотношение выбранных точек.

Определение цефалометрических ориентиров (как  показано на боковой цефалометрической  схеме): 1. Во (точка Болтона), самая высокая точка верхнего изгиба заднемыщелковой ямки затылочной кости; 2. Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; 3. Ar (артикуляре), точка пересечения тени скуловой дуги и задней границы ветви нижней челюсти; 4. Po (порион), средняя точка верхнего контура наружного слухового канала (анатомический порион), или средняя точка верхнего контура металлического ушного стержня цефалометра (аппаратный порион); 5. SO (клиновидно-затылочный синхондроз), соединение затылочной и клиновидной костей (при большой ширине верхняя граница); 6. S (селле), средняя точка углубления турецкого седла; 7. Ptm (крыловидно-верхнечелюстная щель), точка у основания крыловидно-верхнечелюстной щели; 8. Or (орбитале), нижняя точка внешней границы глазницы; 9. ANS (передняя носовая ость), кончик передней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм: см. анализ Harvold); 10. Точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом; 11. Точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; 12. Роg (погонион), самая передняя точка контура подбородка; 13. Me (ментон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка).

    Стандартные боковая и фронтальная цифровые цефалограммы, используемые в современном  цефалометрическом анализе (Программа  зубо-лицевого планирования — DFP). Как и другие программы, DFP позволяет модифицировать цифровые цефалограммы. Каждая цефалограмма имеет до 180 точек, что более чем достаточно для обеспечения удовлетворительной точности анализа и сопоставления.

    Цефалометрические ориентиры могут быть представлены в виде серии точек с определенными координатами, что позволяет вводить цефалометрические данные в компьютер. Наблюдается растущая тенденция использования компьютерного цефалометрического анализа. Растущие возможности, снижающаяся стоимость небольших компьютерных систем дает основание полагать, что компьютерный анализ получит всеобщее распространение в ближайшем будущем. Для составления адекватной цифровой модели требуется ввести 50—100 ориентирных точек.

    Цефалометрический анализ определяют как оценку соотношений в горизонтальной и вертикальной плоскостях пяти основных функциональных компонентов лица: череп и основание черепа, скелетная часть верхней челюсти (описанная как часть челюсти без зубов и альвеолярных отростков), скелетная часть нижней челюсти (описанная подобным же образом), зубной ряд верхней челюсти и альвеолярный отросток, а также зубной ряд нижней челюсти и альвеолярный отросток. В этом смысле любой цефалометрический анализ представляет собой процедуру получения описания соотношений между этими функциональными единицами.

    Существует  два основных способа цефалометрического анализа. Один способ изначально выбран в анализе Downs, которому с тех пор следуют многие, работающие в данной области. Здесь подразумевается использование отобранных линейных и угловых параметров для проведения необходимых сравнений, а также графическое изображение нормативных данных для сравнения зубно-лицевой формы пациента непосредственно с графическим стандартом (обычно называемым образцом). При этом будут видны все различия, без проведения измерений.

Цефалометрические измерения

Выбор горизонтальной относительной  линии. В любой технике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориентировочную плоскость или линию. Наилучшей естественной ориентацией черепа является Франкфуртская плоскость. Эта плоскость проходит от верхней границы наружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижнего глазничного края (орбитали) (В).

    Однако  существуют две сложности использования  Франкфуртской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконтрастная метка расположена на стержне, который входит в наружный слуховой проход как элемент устройства для позиционирования головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозначения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомического пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изменяет) Франкфуртскую плоскость.

     Альтернативная  ориентирная горизонталь, которую  легко распознать на цефалометрических снимках, представляет собой линию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN располагается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.

    Вторая  проблема Франкфуртской плоскости  более фундаментальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомического индикатора фактической или физиологической горизонтальной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, которое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизонтальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Однако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные отклонения, до 10°.

    Если  цефалометрический снимок пациента сделан при естественном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикулярно фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы. Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ориентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потенциальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так велики, как ошибки неточной ориентации головы. Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвестна) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.

     Анализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление Cecil Steiner в 1950 г., считается первым современным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отображал измерения таким образом, что выделялись не только индивидуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических измерений при планировании лечения. Элементы этого анализа используются и по сей день.

    В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, который определяет переднезаднее положение верхней челюсти относительно передней части основания черепа. Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а если значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для которого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если плоскость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и положение N нормально. Угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.