Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного

    Рентгенограмма  кисти руки. Рентгеновские снимки кисти и запястья использовались для расчета скелетного возраста многие годы. Окостенение и развитие костей запястья и пястных костей кисти, а также фаланг пальцев формируют хронологию скелетного развития. Удовлетворительная рентгенограмма кисти и запястья может быть сделана с использованием стандартной цефалометрической кассеты и зубного или цефалометрического источника Х-излучения. На практике общая модель на снимке кисти и запястья сравнивается с возрастными стандартами из справочного атласа для определения скелетного возраста пациента.

    Снимок  кисти и запястья прежде всего  делается у ребенка со скелетными аномалиями класса II, если его хронологический возраст свидетельствует о нормальном протекании подросткового периода, но наблюдается небольшое отставание в половом развитии, и если в ходе ортодонтического лечения планируется модификация роста (т.е. если ребенок еще не достиг пика подросткового роста). Если снимок кисти и запястья показывает отставание скелетного развития, возможно, пик роста еще не наступил; если же скелетный возраст свидетельствует о достаточной зрелости, пик роста челюстей, вероятно, уже позади. К сожалению, рентгенограммы кисти и запястья менее эффективны для определения других факторов, которые порой не менее важны: положение пациента на кривой роста до или после полового созревания или достижение взрослого уровня развития челюстей у подростка с передним положением нижней челюсти. Серия цефалограмм позволит более точно определить, продолжается ли рост ребенка.

Социальная  и поведенческая  оценка

    Социальная  и поведенческая оценка должна охватывать несколько областей: мотивация лечения  пациента, чего пациент ожидает в результате лечения и какова степень сотрудничества пациента в ходе лечения.

    Мотивация необходимости лечения может  быть классифицирована как внешняя или внутренняя. Внешняя мотивация подразумевает давление со стороны другого лица, когда к ортодонту ребенка приводят родители или когда более взрослый пациент просит выровнять резцы потому, что этого хочет его друг или подруга. Внутренняя мотивация, наоборот, исходит от самого индивидуума или основывается на его собственной оценке состояния и желании пройти курс лечения. Даже довольно маленькие дети могут испытывать сложности в общении с другими из-за внешнего вида зубов и лица, в то время как другие дети с похожими аномалиями никаких проблем не испытывают. Взрослые пациенты обычно сознают функциональные или психосоциальные сложности, связанные с их аномалиями окклюзии, так что у них тоже присутствует некоторый компонент внутренней мотивации.

    Внутреннюю  мотивацию в чистом виде встретить  довольно сложно, особенно у детей, которые делают многие вещи под влиянием взрослых. Несмотря на это, крайне важно, чтобы дети также имели элемент внутренней мотивации. Сотрудничество со стороны пациента будет лучше, если ребенок сам хочет пройти лечение, а не когда он делает это только чтобы задобрить родителей. Ребенок или взрослый, чувствующий, что лечение проводится для его пользы, будет более ответственным пациентом, чем тот, кто считает лечение лишь формальностью.

    Сотрудничество  может быть более проблематичным с ребенком, чем со взрослым. Это определяется двумя важными факторами:

1) степень, до которой ребенок видит выгоду лечения, а не то, что ему требуется пережить;

2) степень контроля родителей.

    Непослушный и капризный подросток, особенно не поддающийся влиянию родителей, весьма вероятно, создаст проблемы при лечении. Очень важным является время для понимания проблем, на исправлении которых настаивают родители, а также необходимость помощи пациенту в понимании реальности ситуации.

Клиническая оценка

    Целью ортодонтического клинического осмотра  является оценка лицевых, окклюзионных и функциональных характеристик, а также определение того, какие дополнительные методы диагностики необходимы.

Оценка  состояния полости  рта

    Оценка  состояния твердых и мягких тканей ротовой полости должна проводиться как у потенциальных ортодонтических, так и у любых других пациентов. Основной идеей является то, что все заболевания или патологии должны быть взяты под контроль до начала ортодонтического лечения. Это включает общие заболевания, кариес или патологии пульпы, а также заболевания пародонта.

    На  каком-либо этапе оценки стоматолог должен пересчитать зубы, чтобы убедиться, что все они на месте. В оценке состояния пародонта особый интерес  представляют потенциальные или имеющиеся проблемы слизистой оболочки десны. Недостаточное прилегание десны в области скученных резцов может привести к обнажению тканей в ходе выравнивания зубов, особенно при неэкстракционном лечении, а при расширении дуги.

Оценка  функции челюстей и окклюзии

    Следует оценить три аспекта функции: жевание (в том числе и глотание), речь и наличие или отсутствие патологии ВНЧС. Важно также установить, имеет ли пациент нормальную координацию движений. Если нет, как у индивидуумов с церебральным параличом или другими типами общего расстройства координации, то нормальной адаптации к изменениям положения зубов в результате ортодонтического лечения может не произойти, и эффекты равновесия могут привести к рецидивам.

    У пациентов с аномалиями окклюзии часто наблюдаются и функциональные проблемы. Нередко имеет место нарушение жевательной функции, и часто такие пациенты стараются исключать из рациона те виды пищи, которую сложно откусить и прожевать. При жевании пациенты нередко прикусывают губы и щеки. После ортодонтического лечения функция нормализуется. К сожалению, не существует других диагностических тестов для оценки функции такого рода кроме тщательных наблюдений и опроса пациента. Некоторые клинические тесты были предложены сторонниками миофункциональной терапии, которые считают, что функции языка и губ являются причиной аномалий окклюзии. Такое утверждение неверно. Измерение силы губ или языка едва ли может быть полезным для диагностической оценки.

    Проблемы  с речью могут быть связаны  с аномалиями окклюзии, однако нормальная речь возможна и при серьезных анатомических нарушениях. Проблемы с речью у детей, скорее всего, не удастся решить с помощью только ортодонтического лечения. Здесь также потребуется помощь логопеда.

Нарушение речи и аномалии окклюзии

    Выраженное  недоразвитие нижней челюсти может  привести к нарушению сна, что  иногда является причиной обращения  пациентов за ортодонтической помощью. Диагностика и лечение нарушений сна требуют мультидисциплинарного подхода, и врач-стоматолог не должен пытаться решить эту проблему самостоятельно.

    Челюстная функция — это нечто большее, чем функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), однако оценка ВНЧС является важным аспектом диагностики. Основной идеей исследования является то, что если нижняя челюсть двигается нормально, то и функции ее не повреждены, и наоборот, ограниченные движения обычно свидетельствуют о функциональных проблемах. По этой причине наиболее важным индикатором функционирования сустава является степень максимального открывания рта. Обычной процедурой любого стоматологического осмотра является пальпация жевательных мышц и ВНЧС, в ходе которой следует обращать внимание на признаки суставных аномалий, таких как боль, шум или ограничение открывания рта.

    С ортодонтической точки зрения особый интерес представляют боковой и  передний сдвиги нижней челюсти при  закрывании рта. Поскольку суставные  бугорки у детей развиты недостаточно, положение «центрального соотношения», которое может быть определено у взрослых, у детей найти довольно сложно. Тем не менее, важно обращать внимание на боковой или передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта у ребенка. У ребенка с односторонней перекрестной окклюзией обычно наблюдается двустороннее сужение нижнечелюстной дуги со сдвигом к односторонней перекрестной окклюзии. Очень важно установить это в ходе клинического обследования и констатировать смещение нижней челюсти и односторонний перекрестный прикус. Похожим образом многие дети и взрослые со скелетным соотношением класса 11 будут смещать нижнюю челюсть вперед («воскресная окклюзия»), пытаясь сделать свое лицо лучше, чем оно выглядит на самом деле. Иногда в результате переднего сдвига во избежание резцовых несоответствий получается очевидное соотношение класса III, а именно соотношение «край в край». О таких пациентах можно сказать, что они имеют псевдоаномалию класса III.

    Хотя  окклюзионные нарушения функциональных перемещений нижней челюсти и представляют интерес, все же они не так важны, если изменения окклюзии не планируется. Нарушения баланса, наличие или отсутствие защиты клыков при боковых смещениях, а также другие факторы приобретают большую значимость, если они все еще присутствуют, когда окклюзионные изменения в результате ортодонтического лечения близятся к своему завершению.

Оценка  пропорций лица

    Для начала необходимо просто посмотреть на пациента и получить общее впечатление. Здесь, так же как и в любом  другом деле, при тщательном рассмотрении деталей мы нередко рискуем упустить целостную картину.

    Оценка  этапа развития: использование снимков кисти и запястья. В ходе исследования лица необходимо произвести оценку возрастного этапа пациента, что весьма важно, когда проводится большая часть ортодонтического лечения. У подростков важно определение физической зрелости. Эта информация представляет ценность при планировании ортодонтического лечения, поскольку стадия физической зрелости соотносится с тем, сколько еще осталось расти челюстям. До полового созревания может ожидаться постоянный рост; после полового созревания степень роста гораздо ниже.

    У некоторых детей очевидна разница  между хронологическим возрастом  и степенью созревания, однако не ясно, в какой точке шкалы развития находится ребенок. Помните, что зубной возраст иногда отличается от других возрастов развития, таким образом, может случиться, что стадия зубного развития отличается от хронологического возраста. В этих случаях для более точного определения скелетного возраста ребенка используется рентгенограмма кисти и запястья, что было описано выше.

    Эстетика  лица и лицевые  пропорции. Поскольку основной причиной ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и зубов, оценка эстетики является важной частью клинического осмотра. Эстетика, к сожалению, зависит от субъективного мнения наблюдателя. Можно охарактеризовать цель данной части клинической оценки как оценку лицевых пропорции, а не эстетику саму по себе. Неэстетичный внешний вид непропорционален, или, иными словами, непропорциональные и асимметричные черты лица являются основной причиной проблем лицевой эстетики, а пропорциональные черты приемлемы, даже если и не всегда красивы. Таким образом, целью осмотра лица является выявление диспропорций.

    Фронтальный анализ. Во фронтальной плоскости важно исследовать пропорциональность ширины глаз/носа/рта и двустороннюю симметрию. Небольшая степень двусторонней лицевой асимметрии присутствует практически у всех нормальных индивидуумов. Это можно легко выяснить, сравнивая обычную фотографию всего лица с составными фотографиями двух правых или двух левых половин лица. Такая «нормальная асимметрия», которая обычно получается в результате небольшой разницы в размерах обеих сторон, должна определяться по подбородку или носу, которые отклоняются в одну или в другую сторону. Такие же легкие отклонения часто наблюдаются в вертикальных пропорциях и должны различаться по непропорционально коротким или длинным средним и нижним третям лица.

    Для определения лицевых пропорций  до развития цефалометрической рентгенографии стоматологи и ортодонты пользовались антропометрическими измерениями (т.е. измерениями, сделанными непосредственно во время клинического осмотра). Хотя данный метод был практически вытеснен цефалометрическим анализом, он все же еще может быть полезен.

Лицевые антропометрические измерения (молодые, взрослые)