Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

Задачами лечебной физкультуры и массажа в послеоперационном периоде  являются: максимально ранняя активизация дыхания для выведения наркотических веществ из дыхательных путей (предупреждение послеоперационной рвоты), предупреждение застойных явлений в сердечнососудистой системе, дыхательном и пищеварительном аппарате, восстановление брюшного дыхания предупреждение образования спаек в брюшной полости. С целью профилактики легочных и сердечных осложнений назначают дыхательные упражнения и упражнения для движений дистальных отделов конечностей.

 

4.3 Комплекс  упражнений лечебной гимнастики  на 2-3-й день после операции по удалению жёлчного пузыря открытым способом

 

И. п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.

Спокойное дыхание  смешанного типа с несколько удлиненной фазой выдоха. 5-7 раз.

Сжимание и  разжимание пальцев рук в кулак. 10 - 12 раз.

Сгибание и  разгибание ног в голеностопных  суставах. 10 - 12 раз.

Согнуть ноги в  тазобедренных и коленных суставах; поставить стопы на кровать. Дыхание  диафрагмальное. 5-7 раз (прил. Б.1).

Поочередное подтягивание ног по постели, сгибая их в коленном и тазобедренном суставах (стопы  скользят по постели). По 4-5 раз каждой ногой.

Сгибание и  разгибание рук в локтевых суставах. 6-8 раз.

Руки к плечам; разведение локтей - вдох; вернуться в и. п. - выдох. 4-5раз [22].

С 1-го дня после  операции больного обучают откашливанию сначала с прижиманием брюшной  стенки на месте операции для уменьшения болезненности и растяжения краев  операционной раны.

Массаж конечностей  и спины в первые дни применяют в виде поглаживания и слабого придавливания (разминания). С 3-4-го дня включают массаж всей грудной клетки. С 1-го дня обучают поворачиванию с помощью на бок, с 3-4-го дня назначают активное поворачивание, сгибание конечностей в локтевых и коленных суставах, поднятие таза при упоре на ноги и локти. Последовательно используют исходное положение (ИП) лежа на боку, к 4-6-му дню - сидя, после 6-го дня - стоя. С 6 - 8-го дня назначают дозированную ходьбу в палате или коридоре. Вначале применяют индивидуальные кратковременные занятия (10-15 мин) с использованием небольших мышечных групп в медленном темпе, а затем средних мышечных групп и среднего темпа движений. Особое внимание уделяют упражнениям на расслабление и дыхательным упражнениям.

На протяжении раннего послеоперационного периода избегают назначения упражнений, сопровождающихся существенным повышением внутрибрюшного давления. Для активизации перистальтики кишечника и предупреждения спаек используют сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, покачивание ими в стороны, повороты на бок. Ниже приведен примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики на 1-2 день после операции на органах брюшной полости (прил. Б.2).

И. п. - лежа на спине (больной прикрыт легким одеялом  или простыней, стопы обнажены, руки вдоль туловища поверх простыни)

Дыхание средней  глубины - спокойный вдох, несколько  удлиненный выдох, 4-6 раз.

Сжимание и  разжимание пальцев рук в медленном  темпе, при разжимании расслабить мышцы  рук, 8 – 10 раз.

Сгибание и  разгибание в голеностопных суставах одновременно правой и левой ноги. По 10 - 12 раз.

Больной придерживает руками область послеоперационного шва, методист охватывает нижние ребра  больного с боков. Вдох средней глубины  через нос, выдох легкими кашлевыми  толчками (при наличии мокроты стремиться к ее откашливанию). Методист слегка сжимает ребра больного при каждом кашлевом толчке.

Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах правой и левой руки, 6-8 раз каждой.

Кисть левой  руки на животе, правой на груди - углубленное дыхание грудного типа, 6-7 раз.

Поочередное сгибание правой и левой ноги в коленном и тазобедренном суставах, скользя  стопой по постели. По 4-5 раз. Ослабленные больные упражнения выполняют с помощью методиста, который помогает сгибать и разгибать ногу.

Круговые движения в голеностопных суставах поочередно правой и левой ногой. По 8-9 раз [24].

Разведение  плеч, стремясь соединить лопатки, - вдох, расслабить мышцы - выдох, 5-6 раз.

Ноги согнуты, стопы стоят на постели. Небольшое  покачивание соединенными ногами вправо и влево. 5-6 раз в каждую сторону.

Поворот рук  ладонями вверх, слегка при этом, разводя  плечи, - вдох; вернуться в и. п., расслабив  мышцы рук, - выдох. 6-7 раз.

В течение позднего послеоперационного периода принимают  меры для стимуляции регенерации в зоне операции, нормализации деятельности сердечнососудистой системы и дыхательного, пищеварительного аппарата, укрепления мышц брюшного пресса. С этой целью используют общеукрепляющие упражнения с умеренной нагрузкой на все основные мышечные группы в ИП лежа, сидя и стоя. Нагрузку на мышцы брюшной стенки увеличивают постепенно, не причиняя боли (прил. Б.3). Далее назначают лечебную ходьбу. Занятия проводят групповым методом, длительность каждого занятия доводят до 20 мин. В конце этапа включают упражнения на координацию, корригирующие упражнения, упражнения на растягивание послеоперационного рубца. Продолжают массаж [28].

4.4 Комплекс  упражнений в диафрагмальном  дыхании для мышц брюшного  пресса на 4-5-й день после операции по удалению жёлчного пузыря лапаросокопическим способом

 

И. п. - лежа на спине, кисти рук на животе, локти разведены. Надавливание руками на живот во время  выполнения глубокого выдоха, вернуться  в и. п. - вдох. 4 - 6 раз. Темп медленный (прил. Б.3).

И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе; одновременное сгибание ног с подтягиванием их к животу. При подтягивании ног - выдох, при выпрямлении - вдох. 4-6 раз. Темп медленный.

И. п. - лежа на спине, кисти рук над головой, ноги согнуты, стопы на постели. Наклоны согнутых ног в стороны. Дыхание произвольное. 5 – 7 раз. Темп средний.

И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Подъем вверх (до 90°) выпрямленных ног поочередно, затем вместе. При поднятии ног - выдох, при опускании - вдох. 4-6 раз. Темп медленный.

И. п. - лежа на спине, руки на поясе, ноги вместе. Переход  из положения лежа в положение  сидя. При переходе в положение  сидя - выдох, при опускании в положение  лежа - вдох. 4-6 раз. Темп медленный.

Примеры дыхательных  упражнений

И. п. - лежа на спине с согнутыми ногами

Максимальный  вдох через нос, выдох - через нос.

Вдох - через  нос, выдох через нос с легким пальцевым прижатием его крыльев, методист прикладывает ладони к реберным дугам больного с целью контроля правильного дыхания.

Вдох через  нос - усиленный выдох через рот, контролируемый с помощью подвешенного листа бумаги.

Вдох - выдох - пауза, выдох - пауза - выдох вплоть до глубокого  выдоха, завершающегося кашлем; ладони больного расположены на области  операционной травмы [29].

После удаления жёлчного пузыря возникает опасность появления такого серьезного осложнения как тромбоз глубоких вен нижних конечностей - чаще у мужчин, или вен таза - преимущественно у женщин, и эмболии ветвей легочной артерии. Этому осложнению также способствует операционная травма, вынужденное положение больного, его обездвиживание и замедление кровотока. Введение уже в первые сутки после операции упражнений для мышц ног и таза противодействует возникновению тромбоза.

В этих целях  используются упражнения для отводящих, приводящих мышц, ротаторов бедра и внутритазовой мускулатуры. Существенное значение имеет укрепление мышцы, поднимающей задний проход. Для этого большинство специальных упражнений должно сочетаться с одновременным втягиванием заднего прохода (например, при поднимании таза, напряжении ягодичных мышц, прогибании в поясничном отделе позвоночника и др.).

Движения при  выполнении упражнений проводят с достаточно большой амплитудой. Исключают упражнения, сочетающиеся с натуживанием. Упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса и, следовательно, повышением внутрибрюшного давления, выполняют только из исходного положения лежа. При выполнении упражнений из положения лежа на спине целесообразно подкладывать под таз подушку или ножной конец кушетки приподнимать на 10-15 см для "разгрузки" тазового дна.

 

4.5 Комплекс  физических упражнений для профилактики  послеоперационных тромбоэмболий  вен таза и укрепление мышц  тазового дна

 

И. п. - лежа на спине (прил. Б.4, Б.5).

Ноги скрещены, руки вдоль туловища; приподнимание таза с одновременным втягиванием заднего прохода.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; разведение колен с одновременным подниманием  таза.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке, руки за головой; поднимание таза с одновременным  втягиванием заднего прохода.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; разведение и сведение колен с сопротивлением (больная сама оказывает себе сопротивление  руками).

Кругообразные движения прямой ногой (поочередно правой и левой), меняя направление движения.

Разведение  ног, слегка приподнимая их, с последующим скрещиванием ног (при скрещивании ног - втягивать задний проход, напрягать ягодичные мышцы и мышцы промежности).

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; приподнимание  согнутых ног (бедра к животу), разведение колен, возвращение в исходное положение (и.п).

Приподнимание согнутых ног с последующим опусканием колен на кушетку справа и слева  от туловища, возвращение в и. п.

Поднимание  правой (левой) прямой ноги (до угла 45°) с одновременным отведением ее вправо, сочетаемым с ротацией в тазобедренном суставе внутрь и наружу; возвращение в и. п.

Подтягивание  пяток к тазу, скользя по кушетке, с одновременным разведением  колен; возвращение в и. п.

Имитация ногами плавания стилем брасс.

Ноги выпрямлены и широко разведены; повороты ног пяткой внутрь и наружу.

И. п. - ноги выпрямлены, между стопами лежит легкий мяч; приподнимание прямых ног на 10-20 см от кушетки, удерживая стопами  мяч; возвращение в и. п.

И. п. - то же; приподнимание  прямых ног, удерживая стопами мяч, отведение их влево и опускание на кушетку; возвращение в и. п.; то же - вправо.

И. п. - то же, слегка приподняв голову и плечи (полусидя); согнуть ноги, отрывая стопы от кушетки, удерживать стопами мяч; развести колени и взять мяч в руки; ноги выпрямить и опустить на кушетку. Повторить то же в обратной последовательности.

Все упражнения выполняют медленно, не задерживая дыхания. Каждое упражнение повторяют 4-8 раз. На протяжении одного занятия  используют от 4 до 8 специальных упражнений. Занятие начинается с 2-3 общеразвивающих упражнений, затем выполняют специальные упражнения с включением между ними дыхательных упражнений, упражнений на расслабление и отдых в положении лежа [31].

Лечебная физкультура  на отдаленном этапе должна способствовать нормализации анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и всех органов и систем организма, восстановлению двигательных навыков, повышению неспецифической сопротивляемости. Продолжительность занятий 25-30 мин. Используют все виды активных упражнений, ходьбу, легкий бег, элементы игр и спорта, трудотерапию, упражнения в воде, подходящие виды массажа.

4.6 Массаж и  физиотерапия после открытого и лапаротомического способа удаления жёлчного пузыря

 

С первых часов  после операции необходим массаж грудной клетки и голеней (поглаживанием, пощипыванием, поколачиванием) в течение 10 - 15 минут. Массаж проводят родственники. После лапаротомии осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, Д12-Д7. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное  поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным  и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.

Время процедуры  массажа в раннем послеоперационном  периоде 10-20 мин, ежедневно 1-2 раза, курс 6-8 процедур.