Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

Физиотерапия  при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в  области послеоперационного шва  применяют УВЧ на область шва  через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые волны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота [32].

Озонотерапия при лапароскопической холецистэктомии

Для достижения цели были обследованы  реологические свойства крови (агрегация  тромбоцитов, агрегация эритроцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая  активность плазмы) у 64 больных (женского и мужского пола, 30-65 лет) до и после лапароскопической холецистэктомии. Все больные были поделены на 2 группы: 1-я группа - больные, которые до операции и в первые сутки после операции получали озонотерапию (озонированное масло 3 к/в каждую ноздрю 5 раз в день), 2-я группа - больные не получившие озонотерапию. Изменение функциональной активности тромбоцитов под влиянием озонотерапии изучали по показателям индекса агрегации тромбоцитов (ИАТ) с АДФ, ристомицином и адреналином.

Результаты. Выяснилось, что до операции у больных степень агрегации тромбоцитов и эритроцитов превышает норму почти в 1,5 раза. У пациентов после курса лечения озонотерапии наблюдалось достоверное (p<0,005) уменьшение агрегационных свойств тромбоцитов (более 42,5%) по сравнению со 2-й группой. Агрегация эритроцитов в 1-й группе уменьшилась на 39,5%, тогда как во 2-й группе этот показатель имел тенденцию к повышению.Выводы. Накопленный опыт позволяет сделать вывод, что озонотерапия отличается простотой применения, хорошей переносимостью пациентами, практически полным отсутствием побочных эффектов, улучшает реологические свойства крови и может использоваться как средство профилактики тромбоэмболических осложнений.

Общее воздействие физиотерапии

а) центральная  электроаналгезия с помощью аппарата «Лэнар» по седативной методике;

б) сухие углекислые ванны – при сопутствующей хронической ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирении;

в) минеральные, кислородные, йодобромные, жемчужные  ванны;

г) гидропатические  процедуры – (это циркулярный  душ, вихревые ножные и ручные ванны), особенно при наличии вегетативной полинейропатии;

д) дифференцированный ручной массаж.

Местное воздействие

а) токи надтональной частоты. Уже с 3-4-й процедуры уменьшались  болевые ощущения в области послеоперационного рубца и явления перипроцесса, т.е. проявлялись рассасывающее, дефиброзирующее, местное бактерицидное действия. Методика воздействия – на правое подреберье и область послеоперационного рубца, площадь – 250 –300 см², 7-10 мин, ежедневно, 10-12 доз средней интенсивности воздействия, 5-7-е деление шкалы регулирования интенсивности;

б) ПеМП –  от аппарата «Полюс-2», магнитная индукция не более 27 мТ, назначалось больным с сопутствующей патологией желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также для улучшения гемодинамики, метаболизма печени и снижения литогенных свойств желчи;

в) ДМВ-терапия, мощность – 25 Вт на правое подреберье от аппарата «Волна-2», 10-15 мин через день для улучшения микроциркуляции, активизации обменных процессов, для достижения спазмолитического, болеутоляющего, десенсибилизирующего эффектов.

При реактивных холангитах, панкреатитах, гепатитах  проводилась медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные, желчегонные  препараты, спазмолитики, ферментные препараты, гепатопротекторы (карсил и эссенциале), антиоксиданты (витамин Е, аекол). Применялись также эубиотики, фитотерапия.

Эффективность комплексного лечения оценивалась  по положительной динамике клинических  проявлений заболевания и данных лабораторно-биохимических и функциональных исследований [39].

 

РАЗДЕЛ  V. Диета После операции холецистэктомии

 

Операции по удалению желчного пузыря занимают второе место среди всех хирургических  манипуляций (после аппендэктомии). Широкое распространение желчнокаменной болезни связано с увеличением в питании доли жиров и легкоусвояемых углеводов, и сокращением в рационе овощей и фруктов, а также - снижением физической нагрузки (гиподинамией).

После удаления желчного пузыря 90% пациентов чувствуют  себя хорошо, у них нет жалоб, они  не посещают врача. У 10% пациентов возникают различные патологические состояния. Первая группа -это больные, избавившиеся от желчных колик, но страдающие болями в животе в виде тяжести, отрыжки, тошноты, изжоги, иногда - с горечью во рту. У них бывают тупые боли в животе, стул - неустойчивый. Эти жалобы обусловлены наличием различных других заболеваний (не желчнокаменной болезнью), которые имелись до операции или возникли после нее. Возможно, это - хронический панкреатит, хронические заболевания печени или хронический энтерит или колит. В этом случае следует обратиться к врачу для выявления заболевания.

Вторая группа - это пациенты с желчными коликами в результате вновь образовавшихся камней в желчных протоках или оставленных там во время операции. Единственный надежный способ избавиться от таких приступов - повторная операция. Третья группа пациентов - это те люди, у которых изначально приступы были обусловлены другим, нераспознанным, заболеванием, а не желчнокаменной болезнью. Возможно, это - язвенная болезнь или глистная инвазия. В этом случае необходимо дополнительное обследование. Четвертая группа пациентов - это люди, у которых боли связаны непосредственно с произведенной операцией, т.е. со спаечным процессом либо Рубцовыми изменениями в протоках, или образованием <ложного> желчного пузыря из-за формирования большой культи желчного протока. Им также необходимо обследование и лечение появившегося состояния.

Большое значение в раннем послеоперационном периоде  имеет питание. Назначается частое (до 6 раз в день) и дробное питание. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г в сутки. При нормальной функции поджелудочной железы можно включать в рацион до 500 г углеводов. С целью профилактики повторного образования камней диету расширяют как можно раньше. Целесообразно уменьшить массу тела, избегать длительных периодов голодания, периодически принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк).

Лечебное питание  после операции удаления желчного пузыря основано на диете №5 [35].

 

5.1 Основные  принципы диеты

 

- достаточное количество легкоусвояемого белка: нежирные сорта мяса и птицы, а также рыба в отварном, запеченном, тушеном виде, молоко и молочные продукты;

- количество  углеводов в диете не должно  превышать 400 г в сутки, а  при избыточном весе - не более  200 г. Это - блюда и гарниры из овощей в отварном и запеченном виде, в сыром виде - только при наклонности к запорам. Фрукты и ягоды можно все, кроме очень кислых, лучше в виде пюре, киселей, компотов, варений. Можно блюда из круп в виде каш и запеканок, макаронные изделия;

- частые, дробные приемы пищи, которые обеспечивают лучшее ее переваривание и усвоение, способствуют оттоку желчи в условиях отсутствия желчного пузыря, улучшают моторику кишечника;

- достаточная  кулинарная обработка пищи (вареная,  тушеная, протертая пища, запеченная после предварительного отваривания), что способствует умеренному желчеотделению в связи с отсутствием желчного пузыря.

Исключаются:

- продукты, содержащие  эфирные масла (лук, чеснок, редис,  редька);

- острые специи  и приправы: горчица, перец, уксус;

- тугоплавкие  жиры и продукты с большим  количеством холестерина (печень, почки, мозги, баранина, свинина);

- жареная пища, т.к. при жарении образуются  альдегиды, способствующие камнеобразованию;

- орехи, спиртные  и газированные напитки, шоколад, грибы.

Ограничиваются  продукты, обладающие выраженным желчегонным действием: растительные масла, яйца и продукты, содержащие грубую клетчатку - черный хлеб, белокочанная капуста, сырые овощи.

Для профилактики повторного камнеобразования в желчных  или печеночных протоках очень важна достаточная физическая активность, а также снижение массы тела до нормальных цифр.

Основной принцип диетического питания после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) состоит в  исключении горячей, острой, жареной  и очень жирной пищи. Питание должно быть частым и дробным. В случае проведения лапароскопической операции ограничения сохраняются в течение 2—3 недель, в случае полостной — более длительный срок. Если больной чувствует себя хорошо, диета постепенно отменяется и ему разрешается переходить к обычной пище, конечно, при условии, что у него нет других заболеваний органов пищеварительной системы; в таком случае диету корректируют в соответствии с ними. Когда организм спит, ферментативная активность желудочно-кишечного тракта тоже затихает. Не стоит пробуждать ее и вводить организм в стрессовое состояние, питаясь ночью. Часто у больных, как до, так и после операции, возникают боли в правой части живота, связанные с застойными явлениями в желчевыводящих путях. В таком случае профилактический прием желчегонных препаратов помогает восстановить нормальное желчеотделение и устранить неприятные ощущения. В этой ситуации хорошо подходят не только желчегонные препараты в таблетках, но и отвар кукурузных рылец, а также другие желчегонные фиточаи. Болевые ощущения у пациентов, перенесших холецистэктомию, могут быть связаны и с другими болезнями органов пищеварительной системы: билиарным панкреатитом, который часто развивается до операции, дисфункцией сфинктера Одди (кольцевой мышцы, регулирующей поступление в двенадцатиперстную кишку панкреатического секрета и желчи), синдромом раздраженного кишечника или с заболеваниями желудка. Раньше эти заболевания объединяли в одну группу под названием «постхолецистэктомический синдром». Сейчас лечение больным, перенесшим операцию, назначается индивидуально и зависит от характера послеоперационных осложнений [36].

Например, при нарушениях, связанных  с дисфункцией сфинктера Одди, показан прием спазмолитиков (но-шпа  или аллохол, который, помимо спазмолитического, обладает еще и желчегонным действием). Хорошо зарекомендовали себя и препараты нового поколения: дицетел и дюспаталин, уменьшающие спазм сфинктера Одди и дающие возможность желчи легко поступать в двенадцатиперстную кишку.

При сопутствующем панкреатите показаны ферментные препараты (например, креон), а также средства, снижающие желудочную секрецию. Если проведена лапароскопическая операция, восстановление происходит на третьи-четвертые сутки. Уже через месяц человек может возвращаться к обычному образу жизни, трудовой деятельности и даже заниматься спортом. В случае полостной операции, которая показана, в основном, при осложнениях (перитонитах или перфорации желчного пузыря), послеоперационный период длится дольше — от двух недель до месяца. В течение трех месяцев следует избегать подъема тяжестей (более 5—7 кг).

После удаления желчного пузыря:

После 1,5 месяцев в диету можно  включать: щи вегетарианские, целое  яйцо 1 раз в неделю, каши рассыпчатые, вареную курицу, мясо, вареную колбасу, молоко.

Через 3 месяца при хорошем самочувствии показано санаторно-курортное лечение  в городах Ессентуки, Миргород, Боржоми.

В структуре заболеваний 13.7% являются желчнокаменные болезни. Как правило, это заболевание приводит к операции по удалению камней. Очень редко удается избавиться от камешка с помощью травок. Конечно, если болезнь не запущена, камешки не большие, то с помощью очищения можно от них избавиться. Но на первых порах мы считаем, что это не очень опасно, упорно не меняем образ жизни, не меняем питание, многие свои привычки и наступает период, когда операция неизбежна, удаляют желчный пузырь.

 

5.2 Как жить без желчного пузыря

 

Удаление желчного пузыря – это  еще не избавление от желчнокаменной болезни и не решение зашлакованности  печени. С удаления желчного пузыря шлаки продолжают в печени накапливаться. Ваша задача на ближайшее время после операции – помочь желчным протокам печени взять функции желчного пузыря.

И в этот период, да и в последующие  годы жизни народные методы лечения  требуют соблюдения четырех главных условий:

Соблюдение диеты;

Соблюдение режима питания;

Прием лекарств по назначению врачей;

Лечебная физкультура.

Какие же диетические рекомендации при заболевании печени, желчного пузыря, желчных путей после операции холецистэктомии?

1. Соблюдение диеты.

Хлеб и хлебобулочные изделия: можно - пшеничный и ржаной хлеб (вчерашний). - сдобное тесто, жареные пирожки, чебуреки.

Крупяные и макаронные изделия: каши любые, особенно овсяная и гречневая, макароны, вермишель.

Мясо: можно – мясо нежирное, говядина, курица, индейка, кролик в вареном виде, запеченное или приготовленное на пару, фрикадельки, кнели, паровые котлеты. Нельзя - жирные сорта мяса – свинина, баранина, птица гусь, утка.

Рыба: Можно рыбу нежирную в отварном виде. Нельзя жареную рыбу.