Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

В ЦНС наблюдается  преобладание тормозных процессов  и нарушение равновесия между  процессами возбуждения и торможения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость [49].

После операции боли по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняют дыхание. Основная дыхательная мышца - диафрагмальная - частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию, привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

После операции по удалению жёлчного пузыря нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении. Снижается секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, усиливая болезненность в операционной ране. Следует отметить, что эти нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-кишечный тракт не подвергался травматизации, например, после ушивания грыжевого отверстия. Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре [15].

Характерна  недостаточность снабжения тканей кислородом - гипоксия. Она сказывается  на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявлениям относится одышка, небольшой цианоз кожных покровов, особенно заметный на губах, кончике носа и конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворительном состоянии больного.

В ряде случаев в послеоперационном  периоде поступающий с пищей белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством функции печени. Вследствие гипокинезии наблюдается пониженная усвояемость витаминов. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают больных более восприимчивыми к инфекции - гриппу, ОРЗ, ангине. Развитие общего заболевания может привести к нагноительным процессам в области послеоперационной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости, вызвать расхождение швов, перитонит и другие осложнения.

Кроме того, характерным  для больных, перенесшим операцию по удалению жёлчного пузыря, является нарушение  осанки. Обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками, чтобы уменьшить болезненность в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы [16].

При хирургических вмешательствах ЛФК проводится как в предоперационном (при плановых операциях), так и  послеоперационном периодах. В предоперационный период ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у  больного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаниях температуры, тахикардии, повышении сахара в крови, увеличении АД, лабильности пульса. Резкое ограничение двигательной активности (гипокинезия) при многодневном обследовании помещенного в стационар больного в свою очередь приводит к снижению тонуса мышц, их силы, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению гемодинамики.

Все это усугубляет состояние  здоровья больного и так нарушенного  болезнью, по поводу которой его  должны оперировать.

Задачами ЛФК в предоперационный период являются: повышение психоэмоционального  тонуса; улучшение функционального  состояния сердечно-сосудистой и  дыхательной системы; тренировка грудного типа дыхания; улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта; обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. Противопоказания к занятиям физическими упражнениями: тяжелое общее состояние; высокая температура (38 - 39°С); сильные боли; опасность кровотечения.

С целью общетонизирующего  влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазовой области. Большое внимание в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, необходимым после операции: активизации грудного типа дыхания: откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из положения лежа в положение сидя, стоя; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в исходном положении лежа, сидя, стоя, 1-2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом [27].

Послеоперационный период делится  на: ранний послеоперационный, который  продолжается до снятия швов (7-10 дней после  операции); поздний - до выписки больного из стационара (от 7-10-го дня до 15-20-го дня); отдаленный - до восстановления трудоспособности больного (от 15-20-го дня до 25-30-го дня после операции). Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный.

Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной операции является лечебная физическая культура (ЛФК).

Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная  пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается  с первых часов после операции. В зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния больного в 1-2-е сутки соблюдается строгий постельный режим. В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3-4 раза в день по 5-7 минут индивидуально [34].

Постельный  режим соблюдается в 1-6-е сутки в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства и состояния больного (1-3-й сутки после аппендэктомии, 1-4-е сутки после грыжесечения, 1-5-е сутки после операций на желудке, 1 - 6-е сутки после холецистэктомии и операций на кишечнике). ЛГ выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза) Наличие дренажной трубки после полостной операции не является противопоказанием для проведения занятий (надо только следить, чтобы она не выпала). После грыжесечения уменьшают нагрузку на брюшную стенку в течение 7-10 дней, а при ущемленных грыжах - в течение 2-3 недель. Для предупреждения рецидива грыжи рекомендуют также носить поддерживающую повязку, которую надевают и снимают лежа.

Задачами ЛФК  в позднем послеоперационном  периоде являются: улучшение жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляция процессов  регенерации в области вмешательства  образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса; укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; профилактика нарушений осанки.

Палатный режим  соблюдается в разные сроки, в зависимости от вида операции: 2-5-е сутки после аппендэктомии, 5 - , 10-е сутки - после операции на желудке, 5-8-е сутки - после грыжесечения, 6-12-е сутки - после холецистэктомии и операций на кишечнике. В занятиях используются движения, адекватные для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для мышц туловища. Исходные положения лежа, сидя, стоя. Длительность занятий - 12-15 мин, 2-3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом [18].

Свободный режим  назначается на 6-12-е сутки в  зависимости от состояния: 6-8-е сутки  – после аппендэктомии; 11 – 12-е  сутки – после операций на желудке, грыжесечении; 12 - 14-е сутки - после  операций на кишечнике и у ослабленных  больных. Занятия проводятся в зале малогрупповым или групповым методом в течение 15-20 мин. Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).

В отдаленном послеоперационном  периоде (через 3-4 недели после операции) задачами ЛФК являются: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), дозированная ходьба, терренкур, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах [19].

4.1 Показания  и противопоказания к занятиям  лечебной физкультурой в послеоперационном периоде после операций по удалению жёлчного пузыря

Показания к  занятиям лечебной физкультурой определяются теми задачами, решению которых она  может способствовать. Лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические методы лечения в послеоперационном  периоде имеют ряд общих задач.

1. Повышение  общего тонуса и сопротивляемости  организма. 

2. Улучшение  настроения больного.

3. Содействие  ликвидации нарушений кровообращения  на месте оперативного вмешательства. 

4. Предупреждение  и борьба с различными послеоперационными осложнениями: застойные явления в легких, запоры, метеоризм, задержка газов, нарушения мочеиспускания, тромбоэмболии, флеботромбозы, отеки конечностей, артрогенные контрактуры, мышечные гипоатрофии и др.

5. Профилактика  спаек в грудной и брюшной  полостях.

6. Восстановление  нормальной осанки.

Перечисленные задачи определяют показания, сроки  и формы применения лечебной физкультуры  и массажа в послеоперационном  периоде. Очевидно, что чем раньше они применяются, тем лучшего  эффекта можно ожидать.

Но возможность их применения определяется еще состоянием больного, степенью нарушения его физиологических функций, течением послеоперационного периода и установленным для больного двигательным режимом.

В соответствии с различием возможностей и задач  в каждом из названных периодов послеоперационного периода используют различные комплексы лечебной физкультуры. Некоторые состояния больных исключают целесообразность применения лечебной физкультуры и являются противопоказанием до тех пор, пока ситуация не станет благоприятной. Кроме общих противопоказаний в предоперационном периоде не рекомендуют лечебную физкультуру назначать больным с резко выраженным стенозом (сужением) атриовентрикулярных (предсердно-желудочковых) отверстий и стенозом легочного ствола, при подозрении на наличие тромбов в сердце или сосудах, резко выраженных нарушениях ритма сокращений сердечной мышцы. Если противопоказаний нет, то лечебную физкультуру (с учетом общих принципов) можно применять уже в первые сутки после операции, сразу после прекращения действия наркоза. В раннем послеоперационном периоде (до снятия швов) следует исключать физические упражнения, вызывающие механическое растяжение ткани в области швов во избежание нарушения их сращения и осложнений, а позднее - щадить, пока не произойдет прочное сращение [21].

Многообразие  заболеваний и повреждений внутренних органов, индивидуальных особенностей операций и особенностей послеоперационного течения заболевания требует  индивидуализации методики лечебной физкультуры. Поэтому совершенно необходима тесная связь в решении вопросов о сроках, величине нагрузки, исходных положениях, выборе средств, формах применения лечебной физкультуры с хирургом. В процессе занятий лечебной физкультурой больной в раннем послеоперационном периоде не должен испытывать утомления и сильной боли. Лечебный массаж в этот период включает приемы поглаживания и осторожного растирания тканей обеими ладонями, легкую вибрацию с помощью кистей.

4.2 Лечебная физическая  культура в послеоперационном периоде при удалении жёлчного пузыря

В зависимости  от характера заболевания и тяжести  операции, состояния больного и назначенного двигательного режима лечебную физкультуру  и массаж применяют в сроки  от первых часов до 1-2 дней после  операции, когда еще отчетливо  выражено воздействие операции. Следует учитывать, что при неполноценном протекании регенеративных процессов повышение внутрибрюшного давления во время кашля, при натуживании, неосторожных поворотах в кровати может вызвать расхождение краев раны. Большинство больных первые 2-4 дня после операции даже при гладком течении послеоперационного периода находятся на постельном режиме, лишь с 5-7-го дня их переводят на палатный, а затем на свободный режим. У многих больных формируется порочная осанка [20].