Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

РАЗДЕЛ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки нового способа холецистэктомии в период с 1995 по 2005 гг. были проведены операции открытым и лапароскопическим способами на 2808 пациентах. Из этого количества больных 2265 больным проведена лапароскопическая холецистэктомия, а 543 - открытая. Среди больных, оперированных с применением эндоскопической техники, мужчин было 657, женщин - 1608, при открытой методике - соответственно 170 и 373. Распределение больных по формам острого холецистита при лапароскопической и открытой холецистэктомии выглядело следующим образом: катаральный - 122 и 750, флегмонозный - 298 и 943, гангренозный - 123 и 572. В группе больных, оперированных лапароскопическим методом, местный перитонит был отмечен у 1108, из которых у 58 был отграниченный, а у 897 - неотграниченный перитонит, у 101 - диффузный и у 52 - разлитой перитонит. Больные были оперированы в сроки от 1 до 5 дней с момента заболевания. Наш клинический опыт показывает, что чем раньше выполняется операция, тем успешнее дифференцируются пузырный проток, пузырная артерия, гепатикохоледох, и тем безопаснее проводится хирургическое вмешательство. По экстренным показаниям до 6 ч с момента поступления больного в стационар операции выполнены 995 больным, по срочным показаниям (6-24 ч) - 1203 больным. Отсроченные лапароскопические холецистэктомии проведены у 67 больных. Конверсия составила 2,4%. Интраоперационные осложнения составили 1,2%: кровотечение из пузырной артерии у 2 больных, кровотечение из ложа пузыря у 3, повреждение холедоха у 2, и повреждение пузырного протока ниже наложенного клипса у 1. Послеоперационные осложнения составили 2,1%. При открытой холецистэктомии интраоперационные осложнения составили 2,6%, а послеоперационные - 7,8%. В хирургическом лечении острого холецистита, осложненным холедохолитиазом, важное значение придавали дооперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 86 больных произведена ЭРХПГ. У 54,5% больных, оперированных лапароскопическим способом, имелись различного характера сопутствующие заболевания, а у группы больных оперированных открытым способом - у 53,7%. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации определяли активность фосфолипазы А2, цитотоксических лизофосфолипидов, продуктов перекисного окисления липидов, коэффициентов лизофосфатидилхолин/фосфатидилхолин, а также адениновых нуклеотидов в гепатоцитах и лимфоцитах.Результаты и обсуждение. Как показали наши наблюдения, технические возможности эндовидеохирургических операций не уступают, а в ряде случаев превосходят возможности открытой хирургии. Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого холецистита и его осложненных форм у больных основной и контрольной групп показала, что лапароскопическая холецистэктомия имеет неоспоримые преимущества перед обычной, так как позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений в 2-3 раза, сократить сроки пребывания больных в стационаре в 3 раза, сроки временной нетрудоспособности пациентов в 2 раза, повысить косметический и улучшить экономический эффект операции. О неоспоримой детоксикационной эффективности лапароскопической холецистэктомии в отличии от открытой операции свидетельствует ранняя достоверная нормализация уровня почти всех фракций фосфолипидов и их соотношений, активности переокисления липидов и фосфолипазы А2, а также адениновых нуклеотидов в эритроцитах и лимфоцитах крови [9].

Исследование изменений реологических  свойств крови при лапароскопической  холецистэктомии.

Для достижения цели были обследованы  реологические свойства крови (агрегация  тромбоцитов, агрегация эритроцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность плазмы) у 57 больных (женского и мужского пола, 29-71 года) до и после лапароскопической холецистэктомии.

Результаты. Выяснилось, что до операции у больных степень агрегации тромбоцитов и эритроцитов превышает норму почти в 1,5 раза; после операции - почти в 3 раза. При изучении реологических свойств крови у этих больных было обнаружено резкое повышение агрегационных свойств форменных элементов после холецистэктомии. У 97% больных было обнаружено (р<0,005) резкое повышение агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов - высокая вероятность образования «сладж» синдрома (до операции - 68%). У 56% из них помимо этого была вероятность образования «белого» тромба (до операции 36%). В 41% случаев была вероятность образования «белого» и «красного» тромба (до операции - 24%). У 3% были повышены только агрегационные свойства тромбоцитов (до операции - 6%).

Лапароскопия в лечении  острого холецистита и его осложненных форм

Лапароскопия показана больным  с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецисто-холангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости [1].

РАЗДЕЛ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведение  сложных травматических операций на жёлчном пузыре сопровождается нарушением функционального состояния кардиореспираторной  системы организма послеоперационных  больных, развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как застойная пневмония, атония кишечника, метеоризм, нарушение осанки, появление спаек и развитие спаечной болезни.

В доступной  нам литературе удалось найти  сведения о разрозненном использовании лечебной физической культуры, массажа,  физиотерапии и диетотерапии после холецистэктомии. Однако в своих исследованиях авторы рекомендуют применять лечебную физическую культуру по классической методике, предложенной ещё в 1976 г. Добровольским В.К. Но за это время изменились вид и характер операции, а также и послеоперационное лечение больных [23].

Эксперимент проводился на базе хирургического отделения городской  клинической больницы скорой помощи №4 в течении 4-х месяцев. Под наблюдением  находилось 22 человека в возрасте 44-69 лет, после проведённой им операции – холецистэктомии. Больные были разделены нами на 2 группы – контрольную, которой проводилась холецистэктомия открытым способом и экспериментальную, в которой удаление жёлчного пузыря проводилось лапароскопическим способом. В каждой из них – по 11 больных.

Большинству больных  обеих групп (81.8% - контрольной и 90.9% - экспериментальной группы) была проведена  экстренная лапаротомическая операция в связи с развитием у них  тяжёлых осложнений жёлчно-каменной болезни – закупорки камнем общего жёлчного протока с развитием механической желтухи, острого холецистита и т.д.

По полу, возрасту, характеру заболевания и осложнений, сопутсвующей патологии и характеру  операции больные обеих групп  были однородными.

Для решения  поставленных в работе задач нами использовались следующие методы исследования:

• анализ источников литературы;
• изучение данных медицинских карт;
• клинические методы (сбор анамнеза, соатоскопия, пальпация);
• измерение окружности грудной клетки и окружности брюшной стенки с определением их экскурсии;
• пульсометрия;
• артериальная тонометрия;
• спирометрия;
• гипоксические пробы с задержкой дыхания;
• пневмотахометрия;
• проба Розенталя;
• лабораторные методы (клинический и биохимический анализы крови);
• врачебно – педагогические наблюдения.

Рассмотрим  подробные примеры на больных, которым  проводилась холецистэктомия открытым и лапароскопическим способами [25].

Пример 1 . В клинику поступила больная Чернова Э., 44 года. По данным физикального обследования диагностирован острый флегмонозный холецистит, местный перитонит. По данным ультрасонографии диагностирован острый флегмонозный холецистит, осложненный развитием перипузырного инфильтрата. Полученная гистограмма инфильтрата говорит о его достаточной однородности, но не позволяет судить о его плотности и, как следствие, прогнозировать техническую сложность хирургического вмешательства.

По предлагаемой нами методике произведено измерение  преобладающей эхоинтенсивности печени и инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, находящейся между левой долей печени и шейкой желчного пузыря (прил. А.1.). Жировая клетчатка этой области содержит в себе пузырные артерию и проток. Развитие плотного инфильтрата в этой зоне не позволяет проводить тонкую и визуально контролируемую сепаровку тканей для выделения, перевязки и пересечения упомянутых пузырных артерии и протока, что в свою очередь исключает применение технологий дистанционной хирургии и соответственно щадящих разрезов передней брюшной стенки.

Преобладающая эхоинтенсивность левой доли печени  составила 19 Дб, преобладающая эхоинтенсивность инфильтрата печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне проекции пузырной артерии и протока составила 23 Дб. Соотношение плотности инфильтрата к плотности печени составило 1,2.

При таком соотношении  рекомендуется применение щадящих  доступов к желчному пузырю. Иначе  говоря, инфильтрат рыхлый и не затруднит  сепаровку печеночно-двенадцатиперстной связки при выделении пузырной артерии  и протока [2].

Решено выполнить  холецистэктомию из минидоступа. Произведен щадящий разрез передней брюшной стенки длиной 4 см в правом подреберье. Трансректальным доступом вскрыта брюшная полость. Обнаружено умеренное количество желчного выпота без запаха, который эвакуирован электроотсосом. Вокруг желчного пузыря имеется рыхлый инфильтрат, в который входят большой сальник, двенадцатиперстная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка. Инфильтрат без труда разделен тупым и острым путем. Выделена шейка желчного пузыря, после чего, без технических трудностей выделены, пересечены и перевязаны пузырные артерия и проток. Учитывая рыхлую инфильтрацию тканей, включая стенку желчного пузыря, с легкостью произведено субсерозное удаление флегмонозного измененного желчного пузыря. На 3 сутки больная со швами выписана на амбулаторное долечивание. При контрольном осмотре через 10 суток после операции рана на передней брюшной стенке длиной 4 см зажила первичным натяжением. Таким образом, при казалось бы необходимом использовании широкого лапаротомного доступа по объективным показателям удалось выявить клиническую ситуацию, когда мы смогли использовать щадящий доступ к желчному пузырю и тем самым сократить тяжесть послеоперационного периода [8].

Комплекс ЛФК, который был применён пациенту на 3-й день после операции холецистэктомии открытым способом

И. п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.

Спокойное дыхание  смешанного типа с несколько удлиненной фазой выдоха. 5-7 раз.

Сжимание и  разжимание пальцев рук в кулак. 10 - 12 раз.

Сгибание и  разгибание ног в голеностопных суставах. 10 - 12 раз.

Согнуть ноги в  тазобедренных и коленных суставах; поставить стопы на кровать. Дыхание  диафрагмальное. 5-7 раз.

Поочередное подтягивание ног по постели, сгибая их в коленном и тазобедренном суставах (стопы  скользят по постели). По 4-5 раз каждой ногой.

Сгибание и  разгибание рук в локтевых суставах. 6-8 раз.

Руки к плечам; разведение локтей - вдох; вернуться  в и. п. - выдох. 4-5 раз.

И. п. - ноги выпрямлены, между стопами лежит легкий мяч; приподнимание прямых ног на 10-20 см от кушетки, удерживая стопами мяч; возвращение в и. п.

И. п. - то же; приподнимание  прямых ног, удерживая стопами мяч, отведение их влево и опускание  на кушетку; возвращение в и. п.; то же – вправо [3].

Пример 2 . Больная Мартова Н. 53 года, за 3 недели до поступления в стационар перенесла приступ острого флегмонозного холецистита.

От предложенной в то время операции отказалась, получала консервативное лечение, на фоне которого наступила кратковременная  ремиссия заболевания. После погрешности в диете вновь развился приступ острого флегмонозного холецистита, с которым она поступила в хирургическое отделение. При ультразвуковом исследовании подтвержден диагноз острого флегмонозного холецистита и обнаружен большой перипузырный инфильтрат. По предлагаемой нами методике произведено определение соотношения преобладающей эхоинтенсивности: инфильтрата печеночно-двенанадцатиперстной связки в зоне проекции пузырных артерии и протока, а также левой доли печени, которое составило 2,29, (прил. А.2.). Рекомендовано оперативное вмешательство из широкой лапаротомии.

Однако по настоянию  пациентки, субъективно расценивающей  свое заболевание как легкое и  несложное, произведена попытка  выполнить оперативное вмешательство  из минидоступа длиной 4 см. Во время  операции попытки произвести тонкую сепаровку тканей печеночно-двенадцатиперстной были не только неудачны, но и опасны, так как привели к интраоперационному осложнению - отрыву пузырной артерии от печеночной. Попытки выполнить операцию из минидоступа прекращены, произведена широкая лапаротомия, после чего удалось завершить холецистэктомию и ушить образовавшийся ранее в результате отрыва пузырной артерии дефект печеночной артерии.

Послеоперационный период осложнился развитием анемии после перенесенного интраоперационного кровотечения и нагноением послеоперационный раны передней брюшной стенки, что было вызвано длительностью операции и техническими неудобствами, вызванными сменой техники оперативного пособия и инфицированием тканей брюшной стенки.