Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

Таким образом, отказ от ориентировки на объективные показатели привел к усложнению оперативного вмешательства и интраоперационным осложнениям [4].

Комплекс ЛФК, проведённый пациенту на 2-й день после операции холецистэктомии  открытым способом

И. п. - лежа на спине 

Дыхание средней глубины - спокойный вдох, несколько удлиненный выдох, 4-6 раз.

Сжимание и  разжимание пальцев рук в медленном  темпе, при разжимании расслабить мышцы  рук, 8 – 10 раз.

Сгибание и  разгибание в голеностопных суставах одновременно правой и левой ноги. По 10 - 12 раз.

Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах правой и левой руки, 6-8 раз каждой.

Кисть левой  руки на животе, правой на груди - углубленное  дыхание грудного типа, 6-7 раз.

Поочередное сгибание правой и левой ноги в коленном и тазобедренном суставах, скользя стопой по постели. По 4-5 раз.

Круговые движения в голеностопных суставах поочередно правой и левой ногой. По 8-9 раз.

Разведение  плеч, стремясь соединить лопатки, - вдох, расслабить мышцы - выдох, 5-6 раз.

Сгибание и разгибание в голеностопных суставах одновременно правой и левой ноги, 10 - 12 раз [5].

Пример 3 . Больная Миронова О. 69 лет, поступила в клинику с клинической картиной стихшего флегмонозного холецистита. Учитывая анамнез и длительность заболевания - 4 недели, можно предполагать наличие плотного инфильтрата в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. При ультразвуковом исследовании диагноз деструктивного холецистита подтвержден, так же обнаружены инфильтративные изменения в перипузырном пространстве. Такие изменения обычно заставляют хирургов готовится к тяжелой операции из широкого лапаротомного доступа. Произведено определение преобладающей эхоинтенсивности левой доли печени и перипузырного инфильтрата по предлагаемой нами методике (прил. А.3.). Соотношение преобладающей эхоинтенсивности инфильтрата и левой доли печени составило 1,6, что предполагает отсутствие технических сложностей при дистанционной сепаровке элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Произведена успешная холецистэктомия лапаросокпическим способом.

Предложенный  способ выбора оперативного доступа  при холецистэктомии у больных  острым деструктивным холециститом применен в клинике факультетской  хирургии у 27 больных, - при этом ошибок не было. В настоящее время в  клинике факультетской хирургии не делаются операции без предполагаемого способа выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом. При кажущейся простоте и общей доступности предлагаемый способ не очевиден для специалиста хирурга, специализирующегося в билиарной хирургии, большинство которых полагается на собственную интуицию. Более того, среди билиарных хирургов сложилось мнение, что по ультрасонографии невозможно судить о характере и плотности перипузырного инфильтрата.

Предложенный  простой и доступный способ опровергает это мнение и без каких-либо дополнительных затрат позволяет улучшить диагностику острого холецистита, избежать интраоперационных технических осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.

Способ имеет большое социально-экономическое значение, поскольку сокращает количество осложнений, уменьшает травматизацию больных, и ведет к сокращению пребывания больного на больничной койке.

Способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии  у больных острым деструктивным холециститом полностью готов к использованию без дополнительных затрат в специализированных отделениях желчной хирургии.

Комплекс ЛФК, проведённый пациенту после операции холецистэктомии  лапаросокпическим способом на 4-й день

И. п. - лежа на спине, кисти рук на животе, локти разведены. Надавливание руками на живот во время выполнения глубокого выдоха, вернуться в и. п. - вдох. 4 - 6 раз. Темп медленный.

И. п. - лежа на спине  с согнутыми ногами

Максимальный  вдох через нос, выдох - через нос.

И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе; одновременное  сгибание ног с подтягиванием  их к животу. При подтягивании ног - выдох, при выпрямлении - вдох. 4-6 раз. Темп медленный.

Вдох - через  нос, выдох через нос с легким пальцевым прижатием его крыльев, методист прикладывает ладони к реберным дугам больного с целью контроля правильного дыхания.

И. п. - лежа на спине, кисти рук над головой, ноги согнуты, стопы на постели. Наклоны согнутых ног в стороны. Дыхание произвольное. 5 – 7 раз. Темп средний.

Вдох через  нос - усиленный выдох через рот, контролируемый с помощью подвешенного листа бумаги.

И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Подъем вверх (до 90°) выпрямленных ног поочередно, затем вместе. При поднятии ног - выдох, при опускании - вдох. 4-6 раз. Темп медленный.

Вдох - выдох - пауза, выдох - пауза - выдох вплоть до глубокого  выдоха, завершающегося кашлем; ладони больного расположены на области  операционной травмы.

И. п. - лежа на спине, руки на поясе, ноги вместе. Переход из положения лежа в положение сидя. При переходе в положение сидя - выдох, при опускании в положение лежа - вдох. 4-6 раз. Темп медленный [10].

Первичное (фоновое) исследование всех троих больных  проводилось на 2-3-й день после  операции, то есть после перевода больных из реанимации в хирургическое отделение. Все больные предъявили жалобы на незначительную боль и болезненность при пальпации в области послеоперационных ран.

Все больные  предъявили жалобы на незначительные боли в области послеоперационных ран и болезненности в этой области при пальпации живота.

Сравнительный анализ показателей первичного исследования функционального состояния организма  послеоперационных больных позволил выявить значительное учащение ЧСС  и ЧД, снижение АД и значительное снижение (по сравнению с должными возрастными нормами) показателей ЖЕЛ, длительности задержки дыхания на вдохе и выдохе, мощность вдоха и выдоха, экскурсии грудной и брюшной стенки у больных обеих групп, что свидетельствовало об ухудшении функционального состояния кардиореспираторной системы.

Эти послеоперационные  нарушения функционального состояния  кардиореспираторной системы, по мнению различных авторов, объясняется  сложностью и длительностью операции, лекарственной терапии во время  операции, а также вынужденным горизонтальным положением больного после операции, поверхностным дыханием из-за болей в послеоперационных ранах и характером сопутствующих заболеваний.

О тяжести воспалительных процессов и нарушении функции  билиарной системы у послеоперационных  больных свидетельствовали показатели клинического и биохимического анализов крови на 2-й день после операции (высокий лейкоцитоз и СОЭ, высокое содержание пигментов и ферментов в крови [11].

Снижение функционального  состояния кардиореспираторной  системы в раннем воспалительном периоде у послеоперационных больных и предопределило изменить методику занятий лечебной гимнстикой в программе физической реабилитации больных экспериментальной группы.

Больные контрольной  группы, которым проводилась холецистэктомия  открытым способом занимались ЛФК по общепринятым классическим методикам  раннего, позднего и восстановительного послеоперационного периода, а больные  экспериментальной группы, которым  проводилась холецистэктомия лапаросокпическим способом – по предложенной нами методикам: в раннем периоде – с использованием статических ДУ через дополнительное “мёртвое” пространство, а в позднем и восстановительном послеоперационном периоде – с использованием упражнений с небольшим отягощением в виде мешочков с песком, медицинболов и гантелей весом от 0,5 до 1 кг.

Повторное исследование функционального состояния кардиореспираторной  системы больных контрольной  и экспериментальной группы свидетельствовал об урежении ЧСС и ЧД в покое, увеличении показателей ЖЕЛ, длительности задержки дыхания на вдохе, повышение мощности вдоха и увеличение экскурсии грудной клетки и экскурсии брюшного пресса. Это указывало на повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной системы под влиянием курса реабилитации по общепринятым методикам ЛФК, массажа и физиотерапии.

Положительные сдвиги выявлены также и при сравнении  показателей клинического и биохимического анализов крови у послеоперационных  больных контрольной группы.

Аналогичная закономерность в динамике показателей функционального  состояния организма послеоперационных  больных экспериментальной группы была нами выявлена.

Эта положительная  динамика свидетельствовала о благотворном влиянии предложенной нам программы физической реабилитации [12].

Для решения  вопроса какая же из программ физической реабилитации послеоперационных больных  является более эффективной и  рациональной, нами был проведён сравнительный  анализ показателей функционального  состояния организма между больными контрольной и экспериментальной групп после проведённого курса реабилитации.

Сравнительный анализ показателей функционального  состояния кардиореспираторной  системы больных обеих групп  при повторном исследовании свидетельствовал о достоверном уменьшении ЧСС и ЧД в покое, увеличении экскурсий грудной клетки и брюшного пресса у больных экспериментальной группы по сравнению с показателями больных контрольной группы.

У больных экспериментальной  группы выявлен также значительный прирост хороших и удовлетворительных показателей пробы Розенталя – на 36.4 %, в то время как у больных контрольной группы этот прирост составил лишь – 9.6 %.

Полученные  результаты свидетельствовали о  более экономной работе сердечно-сосудистой системы и улучшении функции  внешнего дыхания у послеоперационных больных экспериментальной группы.

Следует подчеркнуть, что сроки восстановления нарушенных функций организма у больных  экспериментальной группы были достоверно короче, чем у больных контрольной  группы.

Сравнительный анализ показателей билиарной системы и клинического анализа крови не выявил достоверных различий между группами больных при повторном исследовании.

Как общепринятая, так и предложенная нами программа  физической реабилитации больных контрольной  и экспериментальной группы после холецистэктомии открытым и лапаросокпическим способами на стационарном этапе оказывают положительнео влияние на нарушенное функциональное состояние кардиореспираторной и билиарной системы, однако более быстрое восстановление этих нарушенных функций организма и положительные сдвиги их выявлены у больных, которым проводилась холецистэктомия лапароскопическим способом [13].

 

РАЗДЕЛ IV. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ

 

К оперативным  вмешательствам по удалению жёлчного пузыря прибегают тогда, когда консервативный метод лечения не даёт необходимых результатов.

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Операция заключается в  удалении желчного пузыря - холецистэктомии. Разрез делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.

Результат оперативного лечения после удаления жёлчного пузыря зависит не только от техники  выполнения самой операции, но и  от предоперационной подготовки, а также течения послеоперационного периода. Кинезитерапия в восстановительном лечении является фактором профилактики целого ряда послеоперационных осложнений, как ранних, так и поздних [44].

Основные психолого-педагогические задачи, решаемые в процессе реабилитации: обучить больного физическим упражнениям; научить осознанному выполнению физических упражнений; привить навыки самостоятельной формы занятий физическими упражнениями; выработать умение осуществлять самоконтроль за физической нагрузкой (по частоте пульса и субъективным ощущениям); развить волевые качества и уверенность в благоприятном исходе заболевания. Задачи кинезитерапии тесно связаны с лечебными, они подкрепляют и дополняют друг друга, а их осуществление на практике приводит к стойким положительным результатам восстановительного лечения. Курс физической реабилитации во время пребывания больного в стационаре делится на два периода: подготовительный (предоперационный) и послеоперационный. После выписки пациента из стационара выделяют отдельно постгоспитальный период. Для каждого периода существуют свои конкретные задачи двигательной терапии. На основании поставленных задач разрабатывают схемы процедур лечебной гимнастики (ЛГ), а к ним подбирают комплексы физических упражнений.

На современном этапе лечения хирургических больных активно применяются различные средства и методы физической реабилитации в соответствии с двигательным режимом, тяжести и периодом заболевания.

После операции у хирургических больных возникают  расстройства, обусловленные как самим заболеванием, так и нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией. Операция оказывает серьезное воздействие на организм больного. Нарушение целостности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбинированное обезболивание полностью не снимает шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операциях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением, "обсыханием" и значительным натяжением брыжейки, вызывают перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего могут развиться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.