Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

МИНИСТЕРСТВО  УКРАИНЫ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ, МОЛОДЁЖИ И СПОРТА

 

ДОНЕЦКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ЗДОРОВЬЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА

 

 

Факультет физической реабилитации

 

 

Кафедра физиологии, физической

и психологической  реабилитации

 

 

 

ФИЗИЧЕСКАЯ  РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ

 

 

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

 

 

 

Специальность: 7.010203 – физическая реабилитация

Квалификация: преподаватель физического воспитания, специалист по физической реабилитации

 

 

 

Научный руководитель:

д.мед. н, профессор

 

 

 

 

Донецк 2010

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3

 

РАЗДЕЛ I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………5

1. История развития проведения операций по удалению жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами……………………….……………5
2. Техника выполнения операции открытым способом…………………. ..7
3. Лапароскопическим способом…………………………………………....9

 

РАЗДЕЛ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..11

 

РАЗДЕЛ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ……………………………...14

 

РАЗДЕЛ IV. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ……………..…………………………………………………….26

4.1 Показания  и противопоказания к занятиям  лечебной физкультурой в послеоперационном  периоде после операций по  удалению жёлчного пузыря…………………………………………………………………………….33

4.2 Лечебная  физическая культура в послеоперационном  периоде при удалении жёлчного  пузыря……………………………………………………...35

4.3 Комплекс  упражнений лечебной гимнастики  на 2-3-й день после операции  по удалению жёлчного пузыря  открытым способом………………36

4.4 Комплекс  упражнений в диафрагмальном  дыхании для мышц брюшного  пресса на 4-5-й день после операции  по удалению жёлчного пузыря  лапароскопическим способом…………………………………………………..38

4.5 Комплекс  физических упражнений для профилактики  послеоперационных тромбоэмболий вен таза и укрепление мышц тазового дна………………………………………………………………………………...40

4.6 Массаж и  физиотерапия после открытого  и лапаротомического способа  удаления жёлчного пузыря……………………………………………………...42

 

РАЗДЕЛ V. ДИЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ...……...46

5.1 Основные  принципы диеты…………………………………………………47

5.2 Как жить  без жёлчного пузыря……………………………………………..50

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….55

 

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...56

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….58

 

ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………….....61

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность  темы: в последнее время во всем мире отмечается неуклонный рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни, гипокинезией, а также такими отрицательными социально обусловленными явлениями, как неадекватное, несбалансированное питание, алкоголизм, курение, наркомания и др. Болезни органов брюшной полости - одна из частых причин потери трудоспособности и развития инвалидности. По данным литературы, у каждого седьмого больного причиной утраты работоспособности является патология органов пищеварения. Чаще всего наблюдаются язвенная болезнь, энтероколиты, холециститы и гепатиты, которые нередко ведут к серьезным осложнениям, требующим хирургического вмешательства и соответствующих реабилитационных мероприятий.

Несмотря на все возрастающее количество различных  методов консервативного и хирургического лечения заболеваний органов  пищеварения, конечные результаты не всегда достигают поставленной цели. Это, скорей всего, обусловлено недооценкой  или неадекватным применением средств и методов физической терапии с учетом этиопатогенеза, характера заболевания и наличия осложнений.

Объектом выступает процесс физической реабилитации пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Предметом выступает тренировка пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Целью является улучшение результатов восстановления пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Задачи. 1 Изучить воздействие физических и механических воздействий на реабилитацию пациента.

2 Разработать  комплексные мероприятия для восстановления пациента.

3 Проанализировать  результаты восстановительных мероприятий  с целью устранения возможных  осложнений в период реабилитации.

Теоретическое значение – в пополнении и расширении знаний в области физической реабилитации после холецистэктомии у больных с целью точного контроля за динамикой её улучшения.

Практическое  значение – использование комплексов упражнений на основе разработанной программы физической реабилитации после холецистэктомии на занятиях ЛФК и в системе восстановления.

Научная новизна – состоит в разработке научно обоснованной системы физической реабилитации больных после холецистэктомии, которые отвечают современным эффективным способам и методам совершенствования физического здоровья больных.

Рабочая гипотеза – допущено, что физическая реабилитация исследуемых больных после холецистэктомии будет более эффективна в условиях её проведения на основе комплексной программы с использованием современных методов.

 

РАЗДЕЛ I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.1 История  развития проведения операций по удалению жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами.

 

Впервые официально документированную операцию по удалению желчного пузыря в 1882 г выполнил американский хирург Карл Лангебух.

Первую лапароскопическую  холецистэктомию выполнил немецкий хирург Эрик Мюхе в 1985 г.

В настоящее время 90% операций по удалению желчного пузыря выполняется  лапароскопически [30].

Согласно общепринятому  толкованию, термин "лапаротомия" означает хирургическое вскрытие брюшной  полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе места для лапаротомического разреза, прежде всего, следует руководствоваться целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки [46].

Основные  правила проведения лапаротомии

При проведении лапаротомии в интересах минимального нарушения анатомической структуры  брюшной стенки необходимо соблюдать  следующие правила:

- в интересах  лучшего рубцевания целесообразнее  пересекать мышцу, а не апоневроз;

- плоские мышцы  живота лучше выделять по ходу  их волокон, а не пересекать  поперек. Прямую же мышцу живота  лучше перерезать поперек; 

- нельзя перерезать  нервы; 

- брюшная стенка  меньше травмируется, если отдельные  слои пересекаются не по одной линии, таким образом при наложении швов линия швов нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью вышележащего слоя.

Этой цели можно  достигнуть, используя переменное направление  разреза или ступенчатый разрез. При переменном направлении разреза слои мышц рассекаются вдоль волокон перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе слои рассекаются параллельно друг другу, но линии разрезов отстоят друг от друга на 1-2 см [17].

Однако все  это должно быть подчинено основной цели лапаротомии: создать хороший и свободный доступ к оперируемой области. Маленький разрез, получивший название "пуговичного отверстия", может являться источником многих бед, особенно при травмах живота. Неблаговидна роль маленького разреза и при предупреждении и устранении кровотечений, возникающих во время операции в брюшной полости. Из-за малого разреза и тесного доступа особенно велика опасность возникновения тяжелого, опасного для жизни кровотечения у тучных пожилых больных с жирной брыжейкой.

Около 20 лет  тому назад было принято проводить холецистэктомию через маленький разрез длиной всего в несколько сантиметров. В преобладающем большинстве таких случаев, однако, оставались необнаруженными камни в общем желчном протоке, слишком длинная культя от удаленного пузыря или повреждался общий желчный проток при остановке кровотечения из артерии желчного пузыря.

Из приведенных  примеров видно, что величина лапаротомического  разреза должна избираться на основании  той задачи, которую предстоит  решить: если нужно, хирург должен без колебаний рассекать брюшную стенку вдоль или поперек на всем ее протяжении. Если же возможно несколько видов разрезов, то нужно выбирать тот, в результате которого минимально травмируется брюшная стенка.

Существует  бесчисленное множество лапаротомических разрезов, разработанных разными хирургическими школами [47].

 

1.2 Техника выполнения операции открытым способом

 

Холецистэктомия от шейки  пузыря начинается с рассечения брюшины  над пузырным протоком и выделения  его из клетчатки или рубцов до соустья его с гепатикохоледохом. После этого пузырной проток пересекается между двумя зажимами или лигатурами ближе к своему устью, но без захватывания в лигатуру стенки общего жёлчного протока. Культя пузырного протока смазывается йодом. Следующим моментом операции является нахождение, перевязка и пересечение пузырной артерии между двумя лигатурми. В последующем подбрюшинно выделяется и удаляется жёлчный пузырь. На последнем этапе операции производится перитонизация ложа жёлчного пузыря, тампонада и послойное ушивание брюшной полости до тампонов.

Холецистэктомия от дна  пузыря более проста, легче выполнима, при ней меньше риск повреждения  элементов печёночно-двенадцатипёрстной связки, легче находится и перевязывается пузырная артерия. Операция начинается с выделения жёлчного пузыря. Для этого по бокам пузыря под брюшину вводится раствор новокаина, после чего серозный покров с обеих сторон и у дна пузыря рассекается ножницами. Дно пузыря захватывается окончатым зажимом. Брюшина тупым и острым путём сдвигается с жёлчного пузыря вплоть до шейки и пузырного протока. После этого выделяются пузырные проток и артерия, которые изолированно перевязываются и пересекаются между двумя лигатурами. Холецистэктомия заканчивается ушиванием брюшины печёночно-двенадцатипёрстной связки с перитонизацией культей протока, артерии путём наложения непрерывного кетгутового шва, укрывающего ложе пузыря в печени.

При холецистэктомии  могут быть допущены 3 технические  ошибки: 1) ошибка, связанная с перевязкой пузыной артерии – кровотечение в результате соскальзывания лигатуры, ошибочная перевязка правой ветви печёночной артерии; 2) повреждение общего жёлчного протока – образование стойких свищей, рубцовых стенозов его в послеоперационном периоде, ошибочная перевязка холедоха; 3) оставление длинной культи пузырного протока, в результате чего возникает постхолецистэктомический синдром.

Анастомозы между жёлчным  пузырём и желудочно-кишечном тракте показаны чаще всего при механической желтухе, вызванной неустранимыми  обтурациями по ходу жёлчных путей: опухоли, рубцовые стриктуры, врождённые пороки, травма [14].

 

Рис. 1.1. Разрезы при открытом способе

 

1.3 Лапароскопическим способом

 

При лапароскопическом способе операция выполняется через 4 прокола в передней брюшной стенке, с наибольшим диаметром 10 мм (разрез кожи выполняется по пупочной складке и в дальнейшем малозаметен) [26].

Рис. 1.2. Точки разрезов при лапароскопическом способе

Выполняется раздельное клипирование специальными клипсами пузырной артерии и протока.

• желчный пузырь
• печень
• «клипированный» проток желчного пузыря
• «клипированная» артерия желчного пузыря

Рис. 1.3. Выделение и удаление желчного пузыря

Выделение и удаление желчного пузыря. Извлечение его из брюшной полости осуществляется через 10 мм отверстие от троакара в  околопупочной области . В среднем, длительность операции составляет 40 – 60 мин. После лапароскопической операции пациент на следующий день может покинуть стационар и через 2-3 суток приступить к активной работе.

Мини-лапароскопическая холецистэктомия

Развитие эндоскопической техники в настоящее время позволяют выполнить удаление желчного пузыря посредством мини-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой"). При данной методике операция выполняется специальными инструментами диаметром 2,0 мм, вводимых в брюшную полость через проколы, при этом в послеоперационном периоде на коже остаются точечные рубцы [7].

Пузырь извлекается  через единственный 10 мм троакар  установленный над пупком (за счет складок пупка разрез остается практически незаметным). Данная методика позволяет выполнить удаление желчного пузыря с наиболее выгодным косметическим эффектом и максимально рано активизировать пациента.