Диагностика инфекционных болезней

Хронический описторхоз протекает в следующих основных вариантах: хронический холецистохолангиогепатит; хронический холецистохолангит; хронический гастрит; хронический холецистопанкреатит; субклиническая форма. Увеличение печени отмечается у большинства больных (2...5 см и более), селезенка может быть умеренно увеличенной. При описторхозном хода нгиогепатите очень часто наблюдается первичный рак печени.

Осложнениями описторхоза могут быть: гнойный холангит, абсцессы печени с перфорацией в свободную брюшную полость, в полость плевры; первичный рак печени; острый паразитарный панкреатит. Очень редко развивается рак поджелудочной железы.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, нарастает эозинофилия (со 2...3-й недели заболевания). Диагноз подтверждается обнаружением яиц сибирской двуустки в дуоденальном содержимом или в кале.

Шистосомозы. Эти гельминтозы широко распространены в Африке, Южной Америке и в Юго-Восточной Азии. Церкарии шистосом проникают через кожу во время купания в пресноводных водоемах. Инкубационный период

 

 

4...6 нед. Кишечный шистосомоз может протекать в виде гепатолиенальной формы с проявлениями гиперспленизма, последующим постепенным развитием цирроза печени н симптомами портальной гипертензии. Иногда развивается шистосомозный абсцесс печени и селезенки. При исследовании крови отмечаются анемия, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения. Для диагностики исследуют кал на наличие яиц глистов, применяют серологические реакции (РСК и РФА), которые становятся положительными на 3...6-Й неделе болезни, используют также ректороманоскопию и лапароскопию.

Амебиаз. Внекишечные осложнения амебиаза чаще проявляются в виде абсцессов печени, которые характеризуются постепенным началом и хроническим течением. Больные жалуются на кишечные расстройства, боли в животе и в правом подреберье, лихорадку. Боли в правом подреберье постоянные, тупые, иногда иррадиирующие в правую лопатку. Отмечаются значительное исхудание, бледность кожных покровов, иногда иктеричность склер, асимметрия грудной клетки, дыхание поверхностное с заметным отставанием правой половины грудной клетки. Увеличение печени отмечается у 70...80 % больных. Конфигурация печени зависит от расположения абсцесса. Пальпация печени болезненна. При сдавлении абсцессом желчевыводящих путей может наблюдаться желтуха. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом и холангитом, инфицированием эхинококковой кисты, поддиафрагмальным абсцессом. При хроническом аме-биазе может наблюдаться «хронический амебный гепатит». Клинически он проявляется лишь умеренным увеличением печени, болезненностью ее при пальпации и чувством тяжести или болями в правом подреберье.

Балантидиаз. У многих больных отмечается увеличение печени, возможно развитие абсцессов печени. Диагностика облегчается наличием характерных язвенно-некротических изменений в толстой кишке и обнаружением балан-тиднй в испражнениях.

Аспергиллез печени. Вызывается различными видами плесневых грибов. Аспергиллы обнаруживаются в почве, зерне, сене, муке, в пыли помещений, где обрабатывают шкуры, шерсть, пеньку. Чаще заражаются работники сельского хозяйства, рабочие бумагопрядильных и ткацких предприятий, вдыхая пыль, содержащую споры грибов. Болезнь протекает с преимущественным поражением легких, реже — в виде аспергиллезного сепсиса, сопровождающегося поражением многих органов и систем, развитием эндокардита, менин-гоэнцефалита. У больных отмечается увеличение печени и селезенки. В печени развиваются абсцессы, в селезенке и почках — инфаркты. При исследовании крови регистрируются лейкоцитоз до 20 • 10 ⁹/л, эозинофилия, повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза используется выделение грибов из очагов поражения, а также серологические реакции (РСК со специфическим антигеном и др.) и внутрикожная проба со специфическим аспергиллезным антигеном (аллергеном).

Актиномикоз печени. Вызывается лучистыми грибами, которые широко распространены в природе, часто обнаруживаются на слизистых оболочках ротовой полости и желудочно-кишечного тракта у здоровых людей. Заболевание возникает в результате аутоинфекции после длительных воспалительных процессов, тяжелых заболеваний.

Печень поражается у 20 % больных абдоминальной формой актиноми-коза. В печени возникают специфические гранулемы, содержащие гной и друзы грибов, при их слиянии образуются абсцессы. Клиническая симптоматика: лихорадка, боли в области правого подреберья, увеличение размеров печени, образование наружных свищевых ходов из абсцессов с выделением крош-кообразного гноя. При исследовании крови отмечаются анемня и лейкоцитоз.

 

 

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной ткани, положительными результатами внутрикожной пробы с актинолизатом.

Гистоплазмоз печени. Инфицирование людей происходит воздушно-пыле-' вым путем в результате вдыхания экзоспор гриба, содержащихся в почвенной пыли. Болезнь широко распространена в Африке и Америке, встречается в Европе и Азии, единичные случаи описаны в СССР. Относится к глубоким системным микозам. Печень поражается вследствие гематогенной диссемина-ции грибов-возбудителей из легких или слизистых оболочек дыхательных путей. Это проявляется острым гранулематозным гепатитом с увеличением размеров печени и селезенки, болями в правом подреберье, желтухой. Диагностика осуществляется выделением гриба из биоптатов печени, костного мозга или со слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Из других болезней увеличение печени отмечается при хронических холангитах, алкогольных поражениях печени, обменных заболеваниях печени (пигментные гепатозы Жильбера и др.), амилоидозе, жировом гепатозе, гемо-хроматозе, циррозе печени, опухолях печени, заболеваниях сосудов печени, при сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с преимущественным поражением печени, нужно иметь в виду не только инфекционные болезни, но и эти заболевания.

Глава 14

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогене-тических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств — световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кер-лига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского — верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей

 

 

выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться с участием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд кли-нико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с ме-нингеальным синдромом (схема 23).

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98...0,9б кПа), содержит (2... 10) • 10⁶/л лимфоцитов, 0,23...0,33 г/л белка, хлоридов 120... 130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50 % от уровня в сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диагностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифференциальной диагностике менингитов (схема 24).

Менингизм — состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой менингеальной симптоматики без воспалительных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300...400 мм вод. ст. (2,9...3,9 кПа), часто струей, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормальное. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ, менингококковый назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и другими болезнями (схема 25). Этиологическая расшифровка этих болезней проводится

 

 

Наличие менингеального синдрома

Да

Нет

Острое начало болезни, синдромы н симптомы, свойственные инфекционному заболеванию, молодой возраст

Нет

Внезапное начало после физических н нервных перегрузок, бессознательное состояние, гемиплегии, нарушение речи, пожилой возраст

Да

Дифференциальная диагностика не проводится

Вероятно, менингит

Да

Вероятно, кровоизлияние в мозг

Нет

Острейшее приступообразное начало болезни («кинжальный удар в голову»), появление лихорадки через 12 ... 24 ч, любой возраст больного	Да,	Вероятно, субарахноидальное кровоизлияние

Схема 23. Диагностический алгоритм менингеального синдрома.

Наличие менингеальных н общемозговых симптомов

Нет

Да

Нет менингита

Наличие воспалительных изменений СМЖ

Нет

Меннигизм

Да

Менингит

Да

Да

Преобладает лимфоцитарный плеоцитоз			Преобладает нейтро-фильный плеоцитоз
Да			Да
Серозный менингит			Гнойный менингит

Схема 24. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного менингеальных и общемозговых симптомов.

с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм, как и менингит, чаще встречается у детей. Проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1...3 дней. После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингизма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предшествуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже через несколько часов после выявления менингизма. Если

 

 

Наличие клинических признаков менингнзма Да Нет

Лихорадка и синдром ОРЗ (ринит, фарингит, трахеит)
Нет
Острое начало, ли: ный наэофарит	хорадка, выражен--ит, лейкоцитоз

Да

Да

Дифференциальная диагностика не проводится

Вероятно, менингизм при гриппе или другом ОРЗ

Вероятно, менингококковый назофарин-гит с менингизмом

Нет

Лихорадка, тонзиллит, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, мононуклеарный лейкоцитоз