Диагностика инфекционных болезней

Кишечные кровотечения могут быть следствием эндометриоза толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка). Характерна связь болей и кишечных кровотечений с менструальным циклом (появляются только во время менструаций).

Боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови могут быть проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна — Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника, диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.). Порядок проведения дифференциальной диагностики всех рассмотренных заболеваний приведен на схеме 22.

Глава 13

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Гепатолиенальный синдром и степень его проявления имеют большое диагностическое значение как при проведении дифференциальной диагностики самих инфекционных болезней, так и при отграничении их от целого ряда других заболеваний. Сочетание поражения печени и селезенки можно объяснить тесной связью обоих органов с системой воротной вены, богатством их паренхимы элементами ретикуло-гистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных и паразитарных заболеваниях, а также при сифилисе, висцеральном туберкулезе и др.

 

 

Гепатолиенальный синдром часто развивается при острых и хронических диффузных поражениях печени (цирроз и др.), при врожденных и приобретенных дефектах портальной венозной системы, в том числе при тромбофлеби-тической спленомегалии, при системных заболеваниях крови, при новообразованиях печени и селезенки, при некоторых нарушениях обмена (амилои-доз и др.).

Следует учитывать, что патогенез и патологическая анатомия гепатолие-нального синдрома в каждом отдельном случае определяются основным заболеванием, а степень увеличения печени и селезенки колеблется в зависимости от характера и стадии основного процесса. Так, например, гепатолиенальный синдром при заболеваниях печени сочетается с признаками ее недостаточности или с симптомами портальной гипертензии. При заболеваниях крови он сочетается с жалобами больных на боли в костях, выраженную общую слабость; наблюдаются бледность кожи, геморрагии, лихорадка, системное или регионарное увеличение лимфатических узлов. Увеличение печени обычно умеренное (при остеомиелосклерозе — значительное), желтуха возникает редко, преимущественно гемолитическая. Селезенка бывает мало увеличена при острых лейкозах. При миелолейкозе она, наоборот, огромна, причем спленомегалия предшествует увеличению печени. Более раннее увеличение печени характерно для хронического лимфолейкоза. В этих случаях решающее диагностическое значение имеют исследования крови и костного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Прежде всего необходимо тщательно проанализировать данные, характеризующие гепатолиенальный синдром, а именно: 1) сроки появления увеличения печени и селезенки и их продолжительность; 2) соотношение увеличения печени и селезенки (с учетом возможных вариантов); 3) характеристика (при пальпации) их края и поверхности, наличие болезненности и подвижности. Исходя из полученных данных, приступить к установлению основного заболевания.

Диагноз основного заболевания можно заподозрить только при тщательном анализе, сопоставлении и совокупности многих данных: анамнестических, эпидемиологических, клинических с учетом других симптомов и синдромов (лихорадка, желтуха и пр.). Используются и другие методы исследования, в любом случае в динамике заболевания проводят гематологическое обследование и биохимические тесты, определяющие функциональное состояние печени. При необходимости проводят рентгенологическое обследование. Для диагностики инфекционных и паразитарных заболеваний обязательно используют различные специфические методы исследования (микроскопические, бактериологические, вирусологические, серологические, аллергологические и др.).

В план обследования больных могут быть включены радионуклидные методы, биопсия печени и селезенки, цитологическое исследование, в том числе цитохимическое; прн наличии портальной гипертензии применяется сплено-портография и спленопортометрия, селективная гепатография, а также целиа-кография. Рентгенологическое исследование позволяет установить положение, величину и форму печени и селезенки. Снимки позволяют подтвердить, что прощупываемое в левом подреберье тело действительно является селезенкой.

Для разграничения цирроза печени и других заболеваний, в том числе ретикулезов, большое значение имеет селективная абдоминальная ангиография. С ее помощью определяют характер и степень перестройки сосудистой сети и ее функцию, устанавливают наличие или отсутствие изменений, типич

 

 

ных для циррозов, и др. Ангиография очень важна для обнаружения ряда других поражений, связанных с гепатолиенальным синдромом, в частности опухолей печени, так как позволяет обнаружить смещение и разрушение сосудов, нарушения циркуляции крови в зоне опухоли.

При подозрении на тромбоз селезеночной и воротной вен или аномалию из развития решающие диагностические данные получают с помощью спленопор-тографии.

Гепатолиенальный синдром у детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых. Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями растущего организма (печень и селезенка у детей относительно велики, обильно васкуляризованы, имеют недостаточную дифференцировку паренхимы и слабое развитие соединительной ткани), так и своеобразием реакции ретикулоэндотелиальной системы на повреждающие факторы.

При выявлении гепатолиенального синдрома мы обычно сталкиваемся или с преобладанием увеличения селезенки, иногда до гигантских размеров (спленомегалия), или со значительным увеличением печени (по сравнению с увеличением селезенки). Поэтому в дальнейшем дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся гепатолиенальным синдромом, будем излагать по принципу преобладания увеличения селезенки или увеличения печени.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ УВЕЛИЧЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Основным методом выявления увеличения селезенки является пальпация. В норме селезенка не пальпируется. Небольшое увеличение селезенки можно определить, если пальпация производится при положении больного на правом боку с подтянутыми ногами, а при более выраженном ее увеличении — и при положении больного на спине. Если при глубоком вдохе край селезенки нельзя захватить пальпирующими пальцами, т. е. исследующий касается селезенки только кончиками пальцев, всегда требуется исключить наличие мышечного залика, симулирующего увеличение селезенки.

Плотность селезенки невелика при острых инфекционных болезнях; особенно мягкая, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных болезнях, циррозах печени, лейкозах селезенка становится плотной, особенно плотная она при амилоидозе. Болезненность селезенки при пальпации обнаруживается при инфаркте ее, перисплените, а также при быстром увеличении из-за растяжения капсулы. Неровность края селезенки и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококке, кистах и опухолях органа.

Выявление увеличенной селезенки с помощью пальпации чаще всего не представляет затруднения. В ряде случаев, когда данные пальпации не убедительны, например при необходимости дифференцировать увеличенную селезенку от увеличенной или дистопированной почки, забрюшинной опухоли, рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полости, при которой характерные контуры селезенки обычно четко различимы. Наиболее достоверными являются радионуклидные (сцинтиграфия) и рентгеноконтрастные методы исследования — спленопортография, целиакография, позволяющие определить форму, размеры и расположение селезенки.

Следует отметить, что термины «увеличение селезенки» и «спленомегалия» не являются синонимами, под спленомегалией понимают не всякое увеличение селезенки, а только очень большое и стойкое. Увеличение селезенки наблюдается при многих острых и хронических инфекционных болезнях,

 

 

а также при циррозах печени, тромбозе или сдавлении селезеночной вены, при многих заболеваниях кроветворной системы:

Инфекционные Неинфекционные

Малярия Болезни крови и кроветвор-

Висцеральный лейшманиоз ных органов

Возвратный эпидемический тиф Лимфогранулематоз

(вшивый) Саркоидоз

Возвратный эпидемический тиф Коллагенозы:

(клещевой) системная красная

Инфекционный мононуклеоз волчанка

Цитомегаловирусиая  инфек- склеродермия системней

ция дерматомиозит

Бруцеллез узелковый периартериит

Сальмонеллезы синдром Фелти

Гистоплазмоз Болезни, протекающие с пор-

Брюшной тиф тальной гипертензией:  .

Вирусный гипатит цирроз печени

Сепсис болезнь Киари

Другие инфекционные болезни синдром Бадда   - Киари

прочие болезни

Туберкулез, сифилис

Прочие болезни

Спленомегалия выявляется при возвратном тифе, висцеральном лейшма-ниозе и малярии, из других болезней встречается в конечной стадии хронического миелолейкоза, когда селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

В основе дифференциальной диагностики болезней, протекающих с увеличением селезенки, лежит анализ других клинических проявлений заболевания, а также эпидемиологических и лабораторных данных. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев эти болезни могут часто переходить в хронические формы. Многие из них крайне редко встречаются либо ликвидированы в СССР (например, возвратный тиф вшивый), но в условиях современных интенсивных контактов могут завозиться в нашу страну.

Прежде чем приступить к рассмотрению отдельных болезней, протекающих с увеличением селезенки, нужно отметить, что подразделение болезней на 2 группы (преобладание увеличения селезенки или преобладание увеличения печени) носит в какой-то мере условный характер. При одной и той же нозологической форме может наблюдаться и тот и другой вариант.

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней из этой группы, сначала инфекционных.

Малярия. Эта трансмиссивная болезнь нередко бывает многоликой, особенно в начальном периоде, и в первую очередь — завозная малярия (при нарушении правил химиопрофилактики болезни). Диагностическое значение имеет указание на нахождение в эндемичных очагах (страны Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки). Следует помнить также, что заражение может происходить и при гемотрансфузии, а также внутриутробно. Малярия может возникнуть быстро (через 10...25 дней) и через длительный (до 2 лет) срок после возвращения из эндемичной местности. Клинически малярия проявляется характерными лихорадочными пароксизмами, гепатолиенальный синдромом и анемией. У некоторых больных гепатолиенальный синдром и типичная пароксизмальная лихорадка отсутствуют до 2...3-го приступа, а резко выраженное увеличение селезенки (спленомегалия) отмечается обычно при неправильно проводимой или запоздалой терапии. Во время приступов печень и селезенка болезненны при пальпации. При своевременной и правильной терапии размеры печени и селезенки постепенно нормализуются. Осложнения (малярийная кома при тропической малярии, гемоглобинурийная лихорадка

 

 

и разрыв селезенки) наблюдаются редко. Для подтверждения диагноза используется обнаружение паразита при микроскопии мазков крови или толстой капли. Серологические методы применяются преимущественно в эпидемиологических целях.

Висцеральный лейшмаииоз — трансмиссивная болезнь с эндемичными очагами во многих странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, некоторых странах Африки и в странах Средиземного моря. В СССР спорадические случаи наблюдаются в республиках Средней Азии и Закавказья. Инкубационный период длится от 3 нед до 1 года (редко 2...3 года). Клинически болезнь характеризуется длительной волнообразной лихорадкой, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, анемией, кахексией, нередко присоединяются печеночная гипертензия и геморрагический синдром. Следует учитывать, что особенно сильно увеличивается селезенка, которая может занимать ²/з брюшной полости, при пальпации она плотная, но безболезненная; болезненность появляется только при развитии периспленита. Осложнения: разрывы и инфаркты селезенки, кровотечения, гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки_г отит, пневмония, абсцесс легкого.

При исследовании крови отмечаются анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ и содержания иммуноглобулинов, уменьшение уровня альбуминов. Лабораторное подтверждение диагноза осуществляется микроскопией пунктата костного мозга и лимфатических узлов, в которых обнаруживаются лейшмании. Используются и серологические реакции: РСК и реакция латекс-агглютинации с антигеном из культуры лейшмании.

Возвратный тиф эпидемический (вшивый). Эта болезнь в СССР ликвидирована, но имеется угроза завоза из стран Африки, Азии и Америки. Заражение может происходить не только через переносчика (платяная вошь), но и при гемотрансфузиях. Инкубационный период 5...15 дней. Клинически эпидемический возвратный тиф характеризуется волнообразной лихорадкой, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, миалгией, может сопровождаться экзантемой, менингеальным синдромом, желтухой. Селезенка большая, плотная, болезненная. Край ее может опускаться в малый таз. Спленомегалия держится долго. Увеличение печени менее выражено и непродолжительно. Возможны резкие боли в области селезенки, обусловленные ее инфарктом или периспленитом. Бывают случаи разрыва селезенки, могут быть ириты и иридо-циклиты. При исследовании крови выявляются нарастающая анемия, умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, СОЭ повышена. Диагноз подтверждается обнаружением спирохеты Обермейера в мазке или в толстой капле крови.

Возвратный тиф эндемический (клещевой спирохетоз). Встречается на всех континентах (за исключением Австралии), в СССР природные очаги имеются в республиках Средней Азии и Закавказья, на Северном Кавказе, на юге Украины. Болезнь передается клещами рода Ornithodorus. Инкубационный период длится 5...20 дней. Клинически клещевой спирохетоз характеризуется интермиттирующим течением с числом приступов от 3 до 28. Первый приступ начинается внезапным повышением температуры тела до 39...40 °С, появлением озноба, головной боли, бреда, заканчивается через 5...7 дней проливным потом. Второй приступ возникает через 4...5 дней апирексии. Последующие приступы и апирексии с каждым разом сокращаются. Гепатолиеналь-ный синдром выражен слабо. Селезенка обычно увеличена, при пальпации безболезненна и выступает только на 1...2 см ниже подреберья. Печень незначительно увеличена, безболезненна при пальпации. Очень характерно наличие на месте укуса клеща первичного аффекта в виде точечного кровоизлияния, мелкого узелка, или папулы, диаметром около 3 мм, окруженных гемор