Диагностика инфекционных болезней

Первыми проявлениями неврологического синдрома являются нарушение зрения и сухость во рту. Сухость появляется рано и отмечается у всех без исключения больных, даже с легкими формами ботулизма, что важно для дифференциальной диагностики. Более специфичными являются нарушения зрения, вызванные поражением III, IV и VI пар черепных нервов. Из глазных проявлений при ботулизме дифференциально-диагностическое значение имеют следующие признаки: расширение зрачков со снижением или даже отсутствием реакции на свет, конвергенции и аккомодации, у части больных выявляются анизокория, паралич аккомодации. Характерны ограничение движения глазных яблок во все стороны и птоз, может развиться диплопия.

Другим проявлением невропаралитического синдрома является парез лицевых мышц, что приводит к амимии, маскообразности лица, больные не могут оскалить зубы, нахмурить брови. В дальнейшем развиваются нарушения акта глотания (ощущение «комка в горле»), затруднение глотания сухой пищи, а затем и жидкости. В результате пареза мышц глотки и гортани пища попадает в трахею (поперхивание, кашель, афония). Развитие болезни в дальнейшем приводит к парезам и параличам скелетных мышц туловища и конечностей. Появление и развитие неврологической сиптоматики позволяют надежно дифференцировать ботулизм от всех других заболеваний, сопровождающихся гастроинтестинальный синдромом.

Лабораторное подтверждение ботулизма (обнаружение ботулотоксина, выделение и идентификация возбудителей) является ретроспективным.

Отравление стафилококковым энтеротоксином встречается довольно часто и иногда вызывает затруднения при проведении дифференциальной диагностики. По своим проявлениям это заболевание занимает как бы промежуточное положение между инфекционными болезнями и отравлениями неинфекционной природы. Болезнь начинается очень быстро после приема пищи, содержащей стафилококковый энтеротоксин. Инкубационный период иногда продолжается всего 30 мин, хотя чаще он длится от 1 до 3 ч. Отравления вызывают не только кондитерские изделия, как это принято считать (кремы, пирожные, торты и пр.), но даже чаще мясные блюда и рыбные консервы, хранившиеся в открытом виде. Следует помнить, что отравление стафилококковым энтеротоксином может развиться и при употреблении прогретых продуктов, так как токсин не разрушается при повышенной температуре.

Болезнь начинается остро, появляются сильные режущие боли в эпигастральной области (более интенсивные, чем при гастроэнтеритах другой при

 

 

роды), появляется рвота. Температура тела остается нормальной, реже повышается до субфебрильной. Понос выражен слабо и кратковременный, а у некоторых больных он может отсутствовать. Обезвоживания не развивается. Наблюдаются выраженная астенизация больного, гипотензия, бледность кожных покровов. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области, реже в пупочной области, может быть урчание в илеоцекальной области, колитические симптомы отсутствуют. Характерна кратковременность заболевания. Уже через сутки больные чувствуют себя хорошо, все проявления болезни исчезают. У части больных в течение 2... 3 дней сохраняется умеренно выраженная слабость.

Отсутствие температурной реакции, кратковременность болезни, преобладание симптомов гастрита при слабо выраженном поносе позволяют отличать стафилококковую интоксикацию от гастроэнтеритов микробной природы. Стафилококковое пищевое отравление отличается от холеры небольшой и кратковременной диареей, которая появляется позднее рвоты, а также резко выраженными болями в эпигастрии, не характерными для холеры. От ботулизма отличается быстрым выздоровлением и отсутствием неврологической симптоматики. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику и с неинфекционными болезнями. Например, инфаркт задней стенки левого желудочка может начаться с резких болей в эпигастральной области, сопровождающихся рвотой и падением сердечно-сосудистой деятельности. Однако выраженные симптомы гастрита при стафилококковом отравлении и быстрая обратная динамика позволяют дифференцировать эти болезни.

Лабораторным подтверждением диагноза отравления стафилококковым энтеротоксином может быть выделение токсигенного стафилококка (из остатков пищи, рвотных масс) или обнаружение в тех же материалах стафилококкового энтеротоксина. Если продукты прогревались, то выделить стафилококк из них не удается, тогда как энтеротоксин в них сохраняется. Для его обнаружения используются реакция преципитации в геле, реакция микропреципитации в капиллярах или радиоиммунный метод.

Синдром гастроэнтерита может наблюдаться при ряде неинфекционных болезней. Это отравления грибами, ядохимикатами, солями тяжелых металлов и др. По особенностям клинической симптоматики отравлений грибами выделяют: отравление строчками; отравление бледной поганкой; отравление мухоморами; грибное отравление с неспецифической клинической картиной. Следует учитывать, что в последние годы до 80 % случаев ботулизма связано с употреблением неправильно консервированных съедобных грибов, однако к отравлениям грибами это заболевание никакого отношения не имеет.

Отравление строчками. Инкубационный период продолжается 6...10 ч. Заболевание начинается не очень остро. Вначале появляется чувство давления в эпигастральной области, затем присоединяются болевые ощущения, иногда режущего характера. Одновременно появляются тошнота и рвота, которые нередко продолжаются в течение 2...3 дней. Понос выражен слабо или отсутствует. Нарастают слабость, разбитость. Кожа лица гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком. На 2-й день болезни в тяжелых случаях появляется желтуха. Могут быть расстройство сознания, бред, судороги. Тогда же иногда появляется субфебрилитет. В тяжелых случаях может наступить летальный исход, чаще на 3...4-Й день болезни. Выздоровление наступает в более легких случаях в течение 4...7 сут, в тяжелых случаях астенизация сохраняется несколько недель. Для диагностики важны факты употребления грибов (сморчков) и сезонность. Отравления чаще регистрируются в мае, когда еще нет других грибов.

Отравление бледной поганкой протекает наиболее тяжело и обусловливает

 

 

Рвота и диарея

Нет

Лихорадка, интоксикация

Диарея, затем рвота, обезвоживание

Да

Присоединение паралитических глазных симптомов

Да

Боли в эпигастрии, кратковременность, снижение АД

Да

Употребление грибов

Да

Контакт с ядохимикатами

Да.

Холера

Ботулизм

Отравление стафилококковым токсином

Тенезмы, ложные позывы

Да

Дизентерия

Сезонность (весна), боли в животе, желтуха

Да
Отравление строчками

Очень тяжелое состояние, обезвоживание

Да

Слюнотечение, возбуждение

Да

Рвота, понос, острое обезвоживание
		Да
	Сальмонеллез

Субфебрилитет, кратковременное расстройство стула

Да

Возможны эшерихиоз или протеоз

Отравление бледной поганкой

Отравление мухоморами

Возможно отравление

Схема 21. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи.

высокую летальность (свыше 50 %). Инкубационный период длится от 7 до 40 ч (чаще 12 ч). Отравления чаще регистрируются в августе. Болезнь начинается внезапно, чаще ночью. Появляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь слизи, реже крови. Довольно быстро развивается Дегидратация. Через 1...2 дня наступает кратковременная ремиссия, во время которой боли в животе и рвота прекращаются. Однако через некоторое время может наступить летальный исход (чаще через 2...3 дня от начала болезни). Сознание сохранено до агонального периода. Диагностика основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления пластинчатых грибов

 

 

(чаще всего бледную поганку путают с шампиньонами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в животе, понос, дегидратация.

Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мускарина и грибного атропина. От соотношения этих ядов меняется клиническая симптоматика. Отравление чаще начинается с обильного потоотделения, сопровождающегося слюнотечением и слезотечением. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признаками поражения ЦНС в виде головокружения, возбуждения, состояния, напоминающего опьянение, галлюцинаций, расстройств координации движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно небольшая. Выздоровление наступает через 1...2 дня. Отравление мухомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо известны населению. Диагностика основывается на факте употребления грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстройства, изменения ЦНС).

Грибные отравления иеспецифического характера могут быть вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками (горькушки, чернушки), особенно при неправильной кулинарной обработке. Заболевания начинаются через 1...2 ч после употребления грибов и характеризуются болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, поносом. Прогноз благоприятный, выздоровление наступает быстро. Диагностика трудностей не представляет.

Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, лекарствами

отличаются тем, что при них отсутствуют признаки инфекционного заболевания (повышение температуры тела, признаки общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь болезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с ядохимикатами.

Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса (ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе практического врача встречаются очень редко.

Порядок проведения дифференциальной диагностики данной группы болезней приведен на схеме 21.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА

(БЕЗ РВОТЫ И КРОВИ В ИСПРАЖНЕНИЯХ)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма), дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях.

Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Принципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при диагностике других форм. Сальмонеллез характеризуется более выраженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наиболее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос бактериологическое исследование. При групповой заболеваемости достаточно расшифровать этиологию у 1...2 человек.

Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая отмечается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах болезни.

 

 

Тошиота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38...39 °С и выше), выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень сильная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмечаются выраженные признаки аппендицита. Тенезмов, спазма сигмовидной кишки и ложных позывов к дефекации не отмечается. Стул жидкий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 10⁹/л), повышение СОЭ. Могут быть признаки мезаденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из испражнений, из серологических методов используют реакцию агглютинации и РНГА. Диагностическим считается титр 1:160 и выше или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции.

Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период короткий (чаще 1...2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31 % поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (38...39 °С), появляются боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синдром обезвоживания. У части больных кампилобактериоз принимает хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астенизация, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного тракта, при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.). Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации).

Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспирозе в последние годы наблюдается редко.

Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных через 10... 15 дней после инвазии лямблиями появляются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура тела остается нормальной. Даже без специфического противопаразитарного лечения через несколько дней все проявления болезни проходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказательством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист (в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необходимо учитывать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-либо другим инфекционным заболеванием.

Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей. Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1...2 дня). Заболевание начинается остро. На фоне субфебрильной температуры и умеренно выраженных признаков общей интоксикации появляется обильный жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного

 

 

больного. Характерны- громкое урчание в животе, позывы к дефекации императивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных развивается дегидратация различной степени, у детей может быть очень тяжелой с нарушением функции почек и декомпенсированным метаболическим ацидозом. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. При ректоромано-скопии выраженных воспалительных изменений не отмечается.