Диагностика инфекционных болезней

Стафилококковая пневмония. Стафилококк может обусловить первичную пневмонию (редко), бронхогенную вторичную (как осложнение) пневмонию и гематогенную пневмонию при стафилококковом сепсисе. Частота стафилококковых пневмоний составляет до 10 ... 20 % всех острых пневмоний. Клинически стафилококковые пневмонии отличаются более тяжелым течением, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессы, эмпиема), наличием у больных выраженной одышки, цианоза. Особенно тяжело протекает стафилококковая пневмония у детей, пожилых и у лиц, ослабленных другими болезнями. Рентгенологически характеризуется обширной полисегментарной инфильтрацией легочной ткани, нередко выявляется сопутствующий плеврит. В последующем выявляются буллы и некротические полости с горизонтальным уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. При гематогенной пневмонии характерно множество небольших очагов пневмонической инфильтрации. Преобладают признаки общего (септического) заболевания. Пневмония стафилококковой природы плохо поддается терапии не только антибиотиками пенициллинового ряда, но и другими антибиотиками.

Пневмонии, вызванные фридлендеровской палочкой, синегнойной палочкой, эшерихией, протеем и др., отмечаются преимущественно у ослабленных лиц, протекают тяжело, часто отмечается формирование абсцессов, гнойного плев

рита. Они плохо поддаются антибиотикотерапии. Клинические проявления их

очень сходны и не дают достаточных оснований для проведения дифференциальной диагностики. Диагностика основана на бактериологических исследованиях — выделение возбудителя из мокроты (в большом количестве), из крови, из плеврального экссудата. Серологические исследования малоинформативны и в практике не используются. Указанные пневмонии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять другие инфекционные болезни.

Легионеллез. Среди болезней, вызванных легионеллами, чаще всего наблюдаются своеобразные пневмонии (болезнь легионеров, легионелла-пневмония). В США на легионеллез приходится от 0,5 до 1,5 % всех острых пневмоний. Случаи легионеллезиых пневмоний зарегистрированы во многих странах, в том числе и в СССР. Заболевание может протекать в виде спорадических случаев и в виде вспышек (эпидемические заболевания принято относить к болезни легионеров, спорадические — к легионеллезу или легионелла-пнев-монии). Инкубационный период длится обычно 5 ... 7 дней. Болезнь начинается остро с появления высокой лихорадки (39 ... 40 °С), выраженных симптомов общей интоксикации. Максимальная выраженность токсикоза наступает в течение первых 2 сут, реже — в течение 3 ... 4 дней. Отмечается озноб, нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. С первых же дней больных беспокоят мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, затем начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. Развивается одышка, частота дыхания достигает 30 ... 40 в 1 мин и более. Некоторых больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. На высоте болезни отмечаются признаки поражения ЦНС (головокружение, бред, расстройства сознания). Может развиться гемо-рагический синдром. В этих случаях возможны легочные кровотечения. Синдрома воспаления дыхательных путей нет, артериальное давление снижено. Выявляются физикальные признаки пневмонии. При тяжелом течении болезни быстро нарастает дыхательная недостаточность, может развиться инфекцион-но-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. Летальность при отсутствии адекватного лечения около 20 %, при лечении эритромицином снижается до 5 ... 10 %.

О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего или пожилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение, применение иммуно-депрессантов, алкоголизм, сахарный диабет и др.). Из клинических проявлений диагностическое значение имеют высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований мокроты, а также отсутствие заметного терапевтического эффекта от антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина), которые назначаются для лечения больных острыми пневмониями. Для подтверждения диагноза чаще всего используют серологические методы (реакция микроагглютинации, метод непрямой иммунофлюоресценции). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом в 10 ... 15 дней.

Туберкулез легких. Диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез легких имеет сходные с пневмониями клинические проявления, и нередко больные туберкулезом поступают в инфекционные стационары. Необходимость дифференциальной диагностики диктуется важностью своевременного начала противотуберкулезного лечения.

Диссеминированный туберкулез легких (как милиарный, так и подост-рый) может начаться с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, одышки, иногда отмечается увеличение печени и селезенки. Таким больным

нередко ставят ошибочный диагноз брюшного тифа, острой пневмонии и др. Рентгенологически при милиарном туберкулезе в легких определяются множественные мелкие очажки. При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более крупные, в дальнейшем они могут обусловить появление единичных или множественных тонкостенных каверн. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких встречается часто (около половины всех первично выявленных больных туберкулезом). Протекает при относительно удовлетворительном самочувствии больных, отмечаются субфебрилитет, небольшой кашель, чаще сухой. Микобактерии в мокроте выявляются редко. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на данных рентгенологического обследования. Небольшие округлой формы очаги чаще обнаруживаются в подключичной области и на верхушках легких.

Инфильтративный туберкулез легких выявляется примерно у 30 % больных туберкулезом и характеризуется развитием перифокального воспаления вокруг старых туберкулезных очагов. Нередко развитие их провоцирует грипп или другие ОРЗ, в таких случаях чаще думают о возможности осложнения пневмонией. Появляется лихорадка, может быть кровохарканье, в мокроте иногда обнаруживаются микобактерии туберкулеза. В диагностике большое значение имеют результаты рентгенологических исследований. Необходима также консультация фтизиатра.

К небактериальным пневмониям относятся воспалительные изменения в легких, обусловленные хламидиями, вирусами, микоплазмами, грибами, причем в клинической симптоматике преобладают именно поражения легких.

Орнитоз. Наиболее частыми формами хламидийного поражения легких являются пневмонические (типичные) формы орнитоза. При антропонозном хламидиозе, обусловленном Chlamydia trachomatis, пневмонии (довольно тяжелые) наблюдаются только у новорожденных детей в результате их внутриутробного инфицирования. В дифференциальной диагностике орнитозных пневмоний большое значение имеет выявление эпидемиологических предпосылок (профессиональный или бытовой контакт с птицами) с учетом довольно продолжительного инкубационного периода (чаще 8 ... 12 дней).

Пневмонические формы орнитоза начинаются остро с лихорадки и симптомов общей интоксикации, и лишь позднее присоединяются признаки поражения органов дыхания. У большинства больных температура тела с ознобом повышается выше 39 °С, появляются сильная головная боль, боли в мышцах, нарастают адинамия, слабость, исчезает аппетит, может быть рвота. На 2 ... 4-й день болезни появляются признаки поражения легких. Выражены они не очень резко и не соответствуют степени интоксикации. У больных появляется сухой кашель, иногда колющие боли в груди, одышки не бывает; в дальнейшем выделяется небольшое количество слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Физикально и рентгенологически выявляется поражение нижних долей легких (VIII, IX, X сегменты), чаще отмечается правосторонний процесс. У половины больных к 5 ... 7-му дню отмечается увеличение печени и селезенки. При более тяжелых формах болезни могут быть изменения нервной системы (заторможенность, нарушения сна, бред, менингеальный синдром). В периферической крови лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, повышение СОЭ. Лихорадка, клинические и рентгенологические проявления поражения легких длятся 4 ... 6 нед и более, длительно (2 ... 3 мес) сохраняется астенизация.

Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: острое начало с явлениями общей интоксикации и последующим присоединением признаков пневмонии, отсутствие поражений верхних дыхательных путей, возможность рецидивов болезни и поздних миокардитов (на

3 ... 5-й неделе болезни), лейкопения в сочетании с повышением СОЭ, отсутствие эффекта от обычно используемых препаратов (пенициллин, стрептомицин, сульфаниламиды), более длительное течение болезни. Основным методом подтверждения диагноза является РСК с орнитозным антигеном. Используется также РТГА. Диагностический титр для РСК 1:16 ... 1:32, для РТГА — 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

Микоплазменная пневмония. Острая пневмония, обусловленная Mycoplasma pneumoniae, составляет от 5 до 15 % всех острых пневмоний. В опытах на добровольцах установлено, что заражение микоплазмой чаще приводит к развитию инаппарантной (бессимптомной) инфекции или к синдрому острого воспаления дыхательных путей, реже развивается первичная микоплазменная пневмония.

Острая пневмония, которая возникает на 4 ... 6-й день микоплазменного ОРЗ, является бактериальной за счет наслоившейся вторичной микрофлоры, преимущественно за счет пневмококка. Этот вариант нужно рассматривать как осложнение микоплазменного ОРЗ, аналогично осложнениям при других ОРЗ.

Первичные микоплазменные пневмонии развиваются в первые 3 дня болезни. При этих формах, как и при микоплазменном ОРЗ, также отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларингит, трахеобронхит), но процесс одновременно захватывает и легочную ткань. На микоплазменную пневмонию в дальнейшем может наслоиться вторичная бактериальная инфекция, т. е. пневмония становится микоплазменно-бактериальной, но в отличие от первого варианта мнко-плазмы играют более существенную роль как в начале болезни, так и в дальнейшем ее течении, что должно учитываться при проведении терапии, ибо чувствительность микоплазм и бактерий к антибиотикам существенно различается.

Таким образом, пневмонии при микоплазмозе как осложнение и как первичное заболевание имеют много общего. Физикальные и рентгенологические данные не позволяют их дифференцировать между собой и от других пневмоний. При лабораторном подтверждении микоплазмоза ранние пневмонии можно считать преимущественно микоплазменными, а пневмонии, появившиеся на 5 ... 7-й день от начала болезни и позднее,— бактериальными.

Клиническая симптоматика не дает возможности провести дифференциальную диагностику этих пневмоний. О возможности микоплазменных пневмоний следует думать во время эпидемической вспышки ОРЗ во вновь сформированном коллективе. Из лабораторных методов наиболее эффективным является обнаружение микоплазм в мокроте с помощью иммунофлюоресцентного метода. Этот метод позволяет установить этиологию с первых дней болезни. Серологическое исследование (РСК с микоплазменным антигеном) пригодно лишь для ретроспективной диагностики. Учитывая большую частоту (до 80 %) про-тивомикоплазменных антител у здоровых лиц, диагностическим следует считать лишь нарастание титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

Гистоплазмоз. Наиболее частым проявлением гистоплазмоза является поражение легких. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать в виде различных по тяжести клинических форм. При легких формах самочувствие больных остается хорошим, лихорадка продолжается в течение 3 ... 4 дней, рентгенологические изменения проявляются в виде мелкоочаговой инфильтрации преимущественно в нижних отделах легких. Тяжелые формы острого легочного гистоплазмоза характеризуются внезапным началом, высокой лихорадкой (40 ... 41 °С) с большими суточными размахами. Потрясающие ознобы

сменяются профузным потоотделением. Больных беспокоят сильная головная боль, слабость, боли в мышцах и костях, боли в груди, кашель. У части из них отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Длительность лихорадки 4.... 6 нед. В периоде реконвалесценции длительно отмечаются субфебрилитет, астенизация, потливость, снижение трудоспособности. Эти явления сохраняются до 1 года. Рентгенологически при остром гистоплазмозе в легких выявляют крупно- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или же на их месте остаются очаги фиброза и кальцинации. Иногда болезнь переходит в хроническую форму, которая течет длительное время в виде периодических обострений и ремиссий. В таких случаях рентгенологически в легких выявляют каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Дифференциальная диагностика легочного гистоплазмоза от других пневмоний представляет большие трудности, особенно в районах, не эндемичных для данного заболевания. Наиболее распространен гистоплазмоз в регионах, расположенных от 45° к северу до 30 к югу от экватора. Помимо эпидемиологических данных, диагностическое значение имеют длительное течение болезни, множественность очагов в легких, возможность их кальцинации и распада. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки глотки и из крови. Применяются также серологические исследования (РСК с гистоплазмозным антигеном и др.). Очень проста внутрикожная аллергическая проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл аллергена, разведенного 1:1000; результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится положительной лишь с 3 ... 4-й недели от начала заболевания.

Пневмоцистиые пневмонии. Воспаление легких, обусловленное Pneumocystis carrinii, встречается редко и в основном у лиц, ослабленных какими-либо заболеваниями (лейкемия, лимфогранулематоз, новообразования и др.) или проводимой терапией (лучевая терапия, иммунодепрессанты и пр.). В последние годы заболеваемость пневмоцистными пневмониями значительно увеличилась в связи с распространением СПИДа.

Пневмоцистная пневмония начинается постепенно, появляются общая слабость, одышка (у 91 % больных), повышение температуры тела наблюдается не у всех больных (у 66 %), кашель чаще сухой, но может быть продуктивным, а у отдельных больных отмечается даже примесь крови в мокроте. Нередко развивается цианоз, отмечается увеличение печени и селезенки (у 20 ... 40 %), признаки общей интоксикации выражены умеренно. Характерна тахикардия, артериальное давление без существенных изменений. Физикальные данные при обследовании легких выявляются далеко не у всех больных. Могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. Основными для диагностики являются рентгенологические изменения, которые также развиваются постепенно. Процесс почти всегда двусторонний. Вначале отмечается умеренная инфильтрация легочной ткани в области корней легкого, затем развиваются очаговые тени, сливающиеся в крупные участки уплотнения, которые перемежаются с лобу-лярными участками вздутия, при разрыве последних (расположенных суб-плеврально) может развиться серповидный пневмоторакс.