Диагностика инфекционных болезней

Кроме того, после менингококкового назофарингита могут развиться более тяжелые генерализованные формы менингококковой инфекции, а после стрептококкового фарингита — ревматизм, миокардит, нефрит и другие мета-тонзиллярные болезни.

Стрептококковый фарингит обусловлен fi-гемолитическим стрептоккоком группы А и поэтому в периоде реконвалесценции (при отсутствии антибиотикотерапии) могут развиться поздние осложнения, характерные и для других стрептококковых болезней (скарлатины, ангины, рожи). В острый период болезни стрептококковый фарингит характеризуется яркой гиперемией зева (за счет эритрогенного токсина гемолитического стрептококка), причем гиперемия

захватывает заднюю стенку глотки, мягкое небо, миндалины. На гиперемиро-ванной и отечной слизистой оболочке задней стенки глотки могут быть единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарингит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже с ларингитом. Однако в клинической симптоматике преобладает фарингит, что важно для дифференциальной диагностики от других ОРЗ. Кроме того, назначение пенициллина уже в ближайшие сутки приводит к нормализации температуры тела и уменьшению общей интоксикации, а в течение 72 ч проходят и изменения в зеве. При исследовании крови выявляется умеренный лейкоцитоз. Таким образом, изолированный фарингит, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, умеренный лейкоцитоз и быстрый эффект от пенициллинотерапии позволяют выделить это заболевание из числа других ОРЗ.

Менингококковый назофарингит (ринофарингит) характеризуется воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может предшествовать развитию генерализованных форм менингококковой инфекции: у подобных больных спустя несколько дней могут появиться признаки менингита или менингокок-кемии. Очень важно на стадии назофарингита распознать болезнь и начать антибиотикотерапию, что позволяет предупредить развитие генерализованных форм менингококковой инфекции.

Клинические проявления этой болезни имеют много общего с ринофарин-гитами вирусной природы. Больные отмечают общую слабость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк, выделения из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появляются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нормальная (у 40 % больных) или субфебрильная, без антибиотикотерапии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки, наложения слизисто-гнойного характера. У части больных бывает умеренно выраженная инъекция сосудов склер. При исследовании крови выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (при вирусных ОРЗ чаще лейкопения) и повышение СОЭ. Назначение пенициллина довольно быстро приводит к улучшению общего состояния и нормализации слизистой оболочки глотки. Менее эффективно действуют другие антибиотики.

Точный этиологический диагноз может быть установлен при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк. Однако это возможно лишь до применения антибиотиков. Отрицательный анализ не исключает возможности менингококкового назофарингита. О менингококковой природе его можно судить, если в ближайшие дни развиваются симптомы менингита или менингококкемии. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в коллективе, из которого поступил больной, имелись случаи менингококковой инфекции, то менингококковый характер назофарингита становится более вероятным. Важно для диагностики и то, что при этом заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта, в частности не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов. Описаны специфические менингококковые пневмонии, но они наблюдаются лишь при тяжелых формах менингококковой инфекции.

ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ

Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую симптоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозологическая форма.

Дифтерия носа является своеобразным специфическим воспалением слизистой оболочки носа. Характеризуется относительно постепенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации (в первые дни болезни), а также сукровичными выделениями обычно из одной ноздри с мацерацией кожи вокруг носового хода и на верхней губе. При осмотре слизистой оболочки носа можно заметить застойную гиперемию, утолщение слизистой оболочки и наличие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появляется кровоточащая поверхность. Процесс может распространяться на слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда появляются и признаки общей интоксикации, может развиться миокардит и другие проявления дифтерии.

Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа должен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифтерийной палочки.

Коклюш и паракоклюш. Эти болезни клинически почти не различаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный период болезни называется катаральным, так как проявляется в виде воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верхних дыхательных путей). Общее состояние больного в это время остается удовлетворительным, температура тела обычно субфебрильная (может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание. Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются типичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз коклюша нетрудным.

В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит и ларинго-трахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.

Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие больного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализации температуры тела), длительность течения болезни (свыше недели, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение для диагностики эпидемиологические данные: отсутствие прививок против коклюша, заболеваемость коклюшем в коллективе и в семье. Специфическое подтверждение диагноза коклюша (пара-коклюша) возможно путем выделения возбудителя или серологически (реакция агглютинации, РСК, РИГА). Диагностическими являются титры антител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании парных сывороток.

Корь. До появления характерной экзантемы врачи часто трактуют болезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умеренное повышение температуры, относительно удовлетворительное общее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо воспаления верхних дыхательных путей, при кори отмечается резко выраженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Филатова — Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни). Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори, и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Коплика, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пятен не является достаточным основанием для исключения кори. На 4-й день болезни появляется типичная коревая экзантема и диагноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в начальном периоде кори обычно бывают следствием невнимательности, а не незнания.

Краснуха. По клинической симптоматике краснуха может очень напоминать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном коллективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной краснухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Действительно, у подобных больных отмечались признаки легко протекающего острого ринофарингита, небольшая гиперемия конъюнктив, субфебрильная температура тела и умеренное увеличение шейных лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бывает при парагриппе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, клиническая симптоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпидемиологическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, казалось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной краснухой (нарастание титров противокраснушных антител в 4 раза и более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называемых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности атипичной краснухи, на которую приходится до 25...30 % всех заболеваний краснухой. Такая настороженность особенно важна, когда краснуху нужно исключать у беременной женщины.

В типичных случаях краснухи, помимо умеренного конъюнктивита и синдрома катара дыхательных путей, выявляется характерная неяркая мелкопятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, температура тела повышается незначительно. Из других проявлений краснухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генерализованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значительно, чем остальные.

В сомнительных случаях (это в основном касается возможности краснухи у беременных женщин) проводятся специфические исследования на наличие противокраснушных антител. Наличие антител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как правило, о ранее перенесенном заболевании краснухой и исключает свежую инфекцию. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более в периоде реконвалесцен-ции.

Герпангина характеризуется своеобразным воспалением слизистой оболочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарингита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более сильно по сравнению с относительно умеренными изменениями дыхательных путей. Температура тела может доходить до 40 °С, в это время отмечаются и другие проявления общей интоксикации (озноб, головная боль, миалгия, недомогание, общая слабость). Местные субъективные ощущения выражены слабо. Иногда больные жалуются на умеренные боли в горле, может быть небольшой сухой кашель, реже насморк.

Наиболее характерные и важные для диагностики данные выявляются при осмотре полости рта. Отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, глотки и на этом фоне можно заметить энантему, которая проходит разные стадии развития. В самом начале болезни на фоне гиперемированной слизистой оболочки, чаще в области передних дужек, появляются небольшие красные пятна диаметром 2...3 мм, которые вскоре приподнимаются над поверхностью слизистой оболочки и затем превращаются в пузырьки диаметром до 4...5 мм. Пузырьки существуют относительно недолго (от нескольких часов до 1 сут); тонкая оболочка пузырьков разрушается, и на их месте образуются эрозированные поверхности диаметром до 5...7 мм, по краям афт можно заметить обрывки оболочки. Дно афт красное, чистое. В дальнейшем наступает эпителизация. Элементов энантемы относительно немного (не более

20). Характер энантемы и является основным при проведении дифференциальной диагностики герпангины. К концу недели энантема бесследно проходит, исчезают и другие проявления болезни. Кратковременность течения позволяет отличить герпангину от вяло текущих афтозных стоматитов. Диагностика герпангины основывается только на клинических данных. Лабораторные исследования длительные, трудоемкие и обычно в практике не используются.

Лихорадка Ку. Этот риккетсиоэ нередко сопровождается поражением органов дыхания (раньше даже применялся термин «пневмориккетсиоз» для его обозначения). При лихорадке Ку поражаются в основном бронхи, но отмечаются и нерезко выраженные признаки воспаления верхних дыхательных путей в виде фарингита и ларингита [Лобан К. М., 1987]. У больных, как правило, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер, что усиливает сходство с гриппом. Лихорадка Ку встречается относительно редко, и в первые 2...4 дня врачи обычно рассматривают ее как ОРЗ (наиболее частое из заболеваний, которое сопровождается лихорадкой и поражением органов дыхания). Лишь после 5-го дня болезни начинают сомневаться в этом диагнозе. Диагностика лихорадки Ку действительно представляет трудности, однако дифференцировать ее от ОРЗ на основании клинических данных вполне возможно. Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеют эпидемиологические предпосылки, в частности, для лихорадки Ку характерна летне-осенняя сезонность, тогда как ОРЗ в теплое время года встречаются редко.

Лихорадка Ку начинается остро, даже внезапно, с повышения температуры тела (39...40 °С) и выраженных симптомов общей интоксикации (сильная головная боль, разбитость, боли в мышцах, профузный пот), тогда как изменения респираторного тракта выражены относительно слабо. Важным отличием является длительность болезни. Лихорадка Ку иногда затягивается до 2...3 нед и более. Уже с 3...4-го дня выявляется увеличение печени и селезенки, что совсем не характерно для гриппа и других ОРЗ. К этому периоду болезни ОРЗ можно уже исключить. Для специфического подтверждения диагноза чаще используется РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Оспа ветряная. При этой болезни могут наблюдаться воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей (фарингит, ларингит, иногда даже специфическая вирусная пневмония). Однако дифференциальный диагноз от других респираторных заболеваний не представляет трудностей. Раннее появление типичной полиморфной везикулезной сыпи, наличие специфической энантемы позволяют уже в первые дни болезни установить, что воспаление слизистых оболочек дыхательных путей является лишь одним из признаков ветряной оспы.

Оспа натуральная в настоящее время не встречается и нет необходимости проводить с ней дифференциальную диагностику.

Паратиф А. В отличие от брюшного тифа и паратифа В в начальном периоде этой болезни иногда развивается синдром катара дыхательных путей (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). В этот период, когда еще нет развернутой клинической симптоматики паратифа А, дифференцировать его от респираторных заболеваний иногда бывает сложно. Отличие этих болезней заключается в том, что паратиф А начинается более постепенно и с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей.