Диагностика инфекционных болезней

1) эритема на лице («бабочка»);

2) дискоидная волчанка;

3) синдром Рейно;

 

 

4) алопеция;

5) фотосенсибилизация;

6) изъязвления в полости .рта или носоглотки;

7) артрит без деформации;

8) LE-клетки;

9) ложноположительиая реакция Вассермана;

10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки);

11) цилиндрурия;

12) плеврит, перикардит;

13) психоз, судороги;

14) гемолитическая анемия и/нли лейкопения, и/или тромбоцитопения.

При наличии любых четырех критериев диагноз системной красной волчанки является достаточно достоверным. Трудности возникают в начальном периоде болезни и при сочетании ее с другими заболеваниями.

Склеродермия системная. Эта болезнь также проявляется суставным синдромом, который выступает на первый план по частоте и нередко является одним из начальных признаков болезни. В связи с этим и возникает необходимость иметь в виду это заболевание при проведении дифференциальной диагностики артритов. Болеют чаще женщины. Заболевание характеризуется многообразием симптоматики, поражением многих органов и систем.

Поражение суставов при системной склеродермии проявляется в трех вариантах: полиартралгия; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фибринозно-индуративных изменений; псевдоартрит или периартрит с деформацией суставов и развитием контрактур за счет поражения периартикулярных тканей, сухожилий и мышц.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии проводится не столько по характеристике поражений суставов, хотя и это имеет значение, сколько по другим проявлениям болезни. Из этих проявлений наиболее характерными и информативными для диагностики являются изменения кожи, которые обращают на себя внимание н нередко меняют внешний вид больного, да и название болезни связано именно с этим синдромом. Изменения кожи складываются из стадий отека, индурации и атрофии. Изменения чаще локализуются на лице и кистях. Могут развиваться трофические нарушения с образованием язв, деформация ногтей, гиперпигментация. Частым признаком болезни является синдром Рейно. Нередко поражаются внутренние органы (базальный пневмосклероз, крупноочаговый первичный кардиосклероз и др.). Становятся положительными острофазовые реакции. Комбинация этих проявлений служит основой для дифференциальной диагностики от других хронических артритов. Определенное диагностическое значение имеет гистологическое исследование биоптатов кожи. Выявляются фиброзная трансформация тканей и другие характерные морфологические изменения.

Артрит псориатический развивается далеко не у каждого больного, страдающего псориазом (примерно у 5 %). Нередкой диагностической ошибкой является трактовка любого артрита, возникающего у больного псориазом, как псориатического поражения суставов. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики нужно исходить из того, что далеко не каждый артрит у больных псориазом является псориатическим, но без поражения кожи не бывает псориатических артритов. Псориатические артриты развиваются у лиц, длительно страдающих псориазом. Характерно поражение межфаланговых суставов пальцев рук и ног, особенно типично — суставов больших пальцев стоп. В области сустава развивается плотная болезненная припухлость, выходящая за пределы сустава, кожа в области припухлости багрово-синюшной окраски («редискообразный» палец), поражаются также ногти. В более поздний период болезни в процесс могут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные). В отличие от ревматоидного

 

 

артрита нет симметричности поражения, отсутствует ревматоидный фактор. Возникают иногда трудности в дифференцировании от синдрома Рейтера. От хламидийных артритов псориатический отличается преимущественным поражением мелких суставов, прогрессирующим течением. Бруцеллезные артриты характеризуются поражением преимущественно крупных суставов и довольно быстрым обратным развитием изменений в одном суставе и появлением их в другом. При необходимости ставят пробу Бюрне и проводят серологические исследования  (реакция Райта, РСК с бруцеллезным антигеном и др.).

Сифилитические артриты чаще развиваются при врожденном н третичном (гуммозном) сифилисе. У больных с врожденным сифилисом синовиальный артрит может быть спровоцирован травмой. Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже — локтевой). Появляются припухлость и выпот в суставе, но кожа над ним не меняется в окраске, болезненность выражена слабо или отсутствует. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при развитии сифилитического артрита после травмы или какого-либо инфекционного заболевания (ОРЗ и др.). Однако у больного отмечаются другие проявления сифилиса. Это могут быть признаки врожденного сифилиса (кератит, глухота, специфические изменения зубов и др.), а при третичном сифилисе вначале образуется гумма в эпифизе кости, лишь затем процесс переходит на сустав, отмечается характерная деструкция кости. Температура тела остается нормальной, общее состояние относительно удовлетворительное. Функция сустава, несмотря на деструкцию хрящей и костей, нарушается мало.

При дифференциальной диагностике учитывают своеобразие артрита (моноартрит, серозный характер выпота, отсутствие гиперемии и болезненности, хорошая функция сустава, деструкция кости), отсутствие лихорадки и признаков общей интоксикации. Как правило, выявляются и другие вне-суставные признаки сифилиса. При подозрении на сифилитический характер артрита проводят специальные исследования.

Туберкулезный артрит приходится дифференцировать от хронического бруцеллеза и других артритов, характеризующихся длительным течением. Туберкулезный артрит может протекать в двух вариантах: первично-костный, первично-синовиальный. Чаще наблюдается 1-й вариант, при котором туберкулезные микобактерии заносятся в губчатое вещество эпифизарных отделов длинных трубчатых костей, где вначале возникает остит, а затем процесс переходит на сустав. При прорыве распавшегося казеозного очага в сустав происходит его массивное обсеменение, может возникнуть абсцесс, который может привести к образованию свища с гнойным отделяемым.

При первично-синовиальной форме туберкулезных артритов развивается лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, казеозного распада не происходит, следовательно, свищей не образуется. Туберкулезные артриты развиваются у больных туберкулезом с длительным течением. Туберкулезный остит долгое время может оставаться бессимптомным. Прорыв в сустав иногда провоцируется травмой или острой инфекцией. В этих случаях возникают диагностические трудности.

Течение туберкулезного артрита очень своеобразно. Чаще болеют мужчины в возрасте 40...50 лет. Для туберкулеза характерен моноартрит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного). При переходе туберкулезного процесса на сустав появляются припухлость, болезненность его, выпот в суставе, функция ограничивается из-за рефлекторных мышечных контрактур. Могут развиться деформация сустава, мышечные атрофии, свищи, что в последние годы наблюдается редко. В последнее время не встречается и туберкулезного полиартрита. Это так называемый туберкулезный полиартрит Понсе, аллергической природы, протекающий в виде синовита преимущественно мелких суставов конечностей.

 

 

Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений суставов основывается на следующих данных: наличие туберкулеза в анамнезе или в момент обследования, положительные реакции на туберкулин, моноартрит, отсутствие ревматоидного фактора, данные рентгенологических исследований (поражение костей). Из специфических методов используется гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки, где могут быть обнаружены типичные туберкулезные бугорки, делается также посев синовиальной оболочки на питательные среды, или же проводится заражение материалом из них морских свинок.

Гонорейный артрит является результатом гематогенного заноса микробов-возбудителей гонореи в сустав. Возникает обычно на фоне острого гонорейного уретрита. За 2...3 дня до развития артрита повышается температура тела (38...39° С), появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость), отмечаются лейкоцитоз и повышение СОЭ. Поражается один, реже — два сустава. Чаще это коленные и голеностопные, однако могут иногда поражаться локтевые и лучезапястные суставы. Появляются резко выраженная болезненность сустава, отечность его, кожа гиперемирована, функция сустава нарушена, может быть выпот в суставе. При рентгенологическом исследовании выявляется резко выраженный эпифизар-ный остеопороз, при разрушении хряща может развиться деструкция суставных концов костей. Исходом гонорейного артрита часто является деформирующий остеоартроз.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет выявление уретрита. В отличие от хламидийного синдрома Рейтера нет поражений глаз, а признаки острого уретрита более выражены. В отличие от других гнойных артритов при гонорейном отсутствуют клинические признаки сепсиса. Диагностическое значение имеет быстрое уменьшение проявлений артрита при назначении достаточных доз пенициллина. До начала антибиотикотерапии в крови (при высокой лихорадке) и в синовиальной жидкости пораженного сустава можно обнаружить гонококк. Серологические реакции малоинформативны.

Подагра. Поражения суставов при подагре нередко вызывают диагностические трудности. Для подагры характерно постоянное повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (выше 325 мкмоль/л). В результате в суставах откладываются ураты и возникает реактивный синовит. Подагрический артрит начинается остро (даже внезапно) в виде приступа. Он может быть спровоцирован травмой, переохлаждением, так называемыми простудными заболеваниями, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать его от острых инфекционных артритов. Приступ подагрического артрита длится 3...10 дней, после чего функция сустава полностью восстанавливается. Первый приступ подагрического артрита чаще связан с поражением плюсне-фалангового сустава большого пальца стопы. Но могут поражаться и другие суставы — голеностопный, коленный, крайне редко в процесс вовлекаются локтевые и суставы кистей.

Пораженный сустав быстро (за несколько часов) распухает, кожа над ним блестящая, напряженная, синевато-багрового цвета, горячая на ощупь. Даже в покое больной испытывает резкие боли, пальпация сустава крайне болезненна. Температура тела повышается до 38...39 °С. В течение последующего времени приступы повторяются (1...2 раза в год) с аналогичной клинической симптоматикой. При прогрессировании процесса приступы учащаются и наступают через 1...2 мес. Постепенно могут развиться симптомы хронического полиартрита.

При дифференциации от острых инфекционных артритов имеют значение появление острых приступов артрита и указание на подобные приступы в

 

 

Острые артриты

Появились на фоне признаков острых инфекционных болезней

Да

Артриты:

иерсиниозиый

краснушный

паротнтный

псевдотуберкулезный

сальмоиеллезный

скарлатинозный

тифозный

Тяжелое состояние, септическая лихорадка, гнойные очаги (в том числе артриты)

Да

Сепсис Листериоз Мелиоидоз Сап

Моноартрнты крупных суставов

Да

-*-*-   Уретрит

Конъюнктивит, уретрит

Моноартрнт пальцев кисти

Да

Контакт с тюленями	Да   з>	Чинга

 

Бактериологическое подтверждение

Да

Гонорейный артрит

Да

Синдром Рейтера

Контакт со свиньями	Да   „	Эризипелоид

 

Схема   16.   Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного острого артрита

(полиартрита).

анамнезе. Диагностически важно обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости (в виде тонких игл, палочек), повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточном количестве мочи (свыше 700 мг в сутки).

При длительном течении болезни в процесс вовлекаются почки. Эти данные в совокупности позволяют надежно дифференцировать подагрические артриты от поражений суставов другой природы.

Саркоидоз. Диагностика саркоидозных артритов, как и самого заболевания, вызывает нередко большие трудности. Изменения в суставах развиваются на фоне других проявлений саркоидоза и наблюдаются не у всех больных (до 25 % к общему числу больных). Обычно поражаются несколько мелких суставов кистей и стоп, реже затрагиваются лучезапястные и коленные суставы. Появляются боли, небольшое припухание. Иногда с развитием артрита повышается температура тела. У части больных наблюдается узловатая эритема. Острые проявления сохраняются 2...3 нед, затем температура тела нормализуется, исчезают боли в суставах. При назначении кортикостероидов обратное развитие идет быстрее.

В некоторых случаях процесс затягивается и переходит в длительный вяло текущий хронический полиартрит с деформацией суставов. По сравнению с другими артритами артрит при саркоидозе протекает с менее выраженной симптоматикой.

Диагностическое значение имеют результаты рентгенологического исследования суставов. В начальном периоде при относительно остром течении

6     Т. М. Зубик и др.

 

 

Хронические артриты

Полиартриты

Поражение периферической нервной системы; положительная проба Бюрне

Да

Бруцеллез

Положительные критерии ревматоидного артрита

Да

Ревматоидный артрит

Положительные критерии системной красной волчанки

Да

Системная красная волчанка

Склеротические изменения кожи, синдром Рейно

Да

Склеродермия системная

Длительный псориаз, поражение суставов пальцев ног

Да

Псориатический артрит

Да

Моноартриты

Приступообразное обострение, резкие боли; повышение содержания мочевой кислоты в кровн

Да

Подагрический артрит

Болел ранее туберкулезом, поражение костей

Да

Туберкулезный артрит

Признаки сифилиса, отсутствие общей интоксикации, болезненности

Да

Сифилитический артрит

	Клинические и рентгенологические признаки саркоидоза	Да	Саркоидозный артрит

Схема 17. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного хронического моно-

или полиартрита.

артрита развивается остеопороз, кортикальный слой истончается, но надкостница не повреждается. При переходе в хроническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются единичные или множественные четко очерченные округлые кисты, окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдельные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются дефор