Диагностика инфекционных болезней

Для острого периода трихинеллеза характерны высокая лихорадка (39... 40 °С), отеки век и лица, выраженный миозит. Поражение мышц при трихинеллезе объясняется тем, что личинки (одна самка, паразитирующая в кишечнике, откладывает около 1500 личинок) внедряются в слизистую оболочку кишечника, проникают-в лимфатическую, а затем в кровеносную систему, с током крови разносятся по всему организму и в конечном итоге попадают в поперечнополосатую мускулатуру, где продолжают свое развитие. В мышце личинка увеличивается в размерах, свертывается спиралью, затем вокруг нее формируется соединительнотканная капсула, через 6 мес начинается обызвествление капсул, а через 2 года этот процесс заканчивается.

При трихинеллезе не все мышцы поражаются равномерно, чаще всего — предплечий, диафрагмы, межреберные, икроножные, дельтовидные. При остром трихинеллезе лихорадка, отеки век и лица, миозит развиваются в первые 1..-5 дней. С первых дней болезни появляются резко выраженные боли в мышцах. Поражаются почти все мышечные группы, однако наиболее выраженные изменения выявляются в указанных выше мышцах (в том же порядке распределяется степень поражения). Пальпация пораженных мышц резко болезненна, развивается мышечная слабость, могут быть контрактуры и даже полное обездвиживание из-за генерализованного миозита.

 

 

В острый период больные жалуются на общую слабость, познабливание,

кожный зуд, головную боль, нарушение сна, но основное и самое неприятное ощущение — сильные боли в мышцах. Массивность инвазии обусловливает тяжесть течения болезни и длительность острой фазы, которая колеблется от 1 до 6 нед. У отдельных больных период реконвалесЦенции затягивается, могут наступать рецидивы болезни, во время которых снова повышается температура тела, появляются отек лица и симптомы миозита. Период выздоровления может затягиваться в таких случаях до 6 мес. В это время больные отмечают общую слабость, а также довольно сильные боли в мышцах, длительно сохраняется субфебрильная температура тела. Такой вариант течения трихинеллеза чаще развивается у лиц, которым в остр*ый период назначали кортикостероид-ные препараты, нарушающие процесс образования капсул у паразитов.

Дифференциальная диагностика трихинеллезного миозита возможна по особенностям его клинического течения (выраженность, генерализация, преобладание поражений определенных мышц), однако миозит — лишь одно из проявлений трихинеллеза, одновременно имеются многие другие признаки болезни, которые и определяют возможности клинической диагностики. При развернутой клинической картине острого периода болезни дифференциальная диагностика трудностей не представляет. Ошибки в диагностике отмечаются при легких формах гельминтоза или же в тех случаях, когда врач не подумал о возможности этого не так уж редкого заболевания.

Диагностика трихинеллеза основывается на следующих данных: эпидемиологические предпосылки (употребление недостаточно прогретого мяса свиньи, кабана и др. в срок до 1 мес перед заболеванием), острое начало, лихорадка, отек век и лица, генерализованное поражение мышц, эозинофилия, которая появляется с первых дней и достигает максимума (15...50 %) на 2...4-й неделе. Клинических данных бывает вполне достаточно для диагностики. В сомнительных спорадических случаях могут быть использованы специальные методы, в частности биопсия мышц (берется кусочек икроножной или дельтовидной мышцы размерами (0,5... 1) X (2...3) см, а также серологические методы (РСК, реакция агглютинации, РНГА, РЭМА и др.). Антитела начинают выявляться со 2...5-й недели от начала болезни.

Цистицеркоз также может обусловить миозиты. Эта болезнь возникает при паразитировании в тканях и органах человека личиночной стадии вооруженного цепня — цистицерков. Чаще они локализуются в подкожной клетчатке, головном мозге, мышцах, миокарде, печени, реже в других органах. Наиболее тяжелые проявления болезни связаны с поражением головного мозга (головные боли, эпилептиформные судороги, нарушения психики и др.) и глаз. Поражения мышц выражены нерезко, значительно слабее, чем при трихинеллезе. Проявляются в спонтанных мышечных болях и болезненности мышц при пальпации. Диагностика основывается на анамнестических данных (заболевание тениозом), сочетании миозитов с изменениями центральной нервной системы и глаз, выраженной эозинофилией. Для подтверждения диагноза используются серологические методы (РСК с цистицеркозным антигеном, РНГА и др.).

Миозиты могут развиваться также при таких болезнях, как дерматомио-зит, системная красная волчанка, системная склеродермия и некоторые другие неинфекционные болезни.

Дерматомиозит (полимиозит) относится к группе диффузных болезней соединительной ткани. Для него характерно тяжелое прогрессирующее поражение скелетных мышц, приводящее иногда к полной обездвиженности больного. В некоторых случаях миозит сочетается с поражением кожи. Таким образом, миозит является обязательным компонентом клинической симптоматики дерматомиозита, а поражения кожи могут быть, но могут и отсутствовать. Болезнь обычно начинается постепенно, хотя иногда отмечается и острое нача

 

 

ли с повышения температуры тела до высоких цифр (38...39 °С), появления симптомов общей интоксикации, болей в мышцах, экзантемы. Именно подобные больные чаще направляются в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Но и в этих случаях острые проявления болезни быстро стихают, и она приобретает типичное хроническое прогрессирующее течение. Основным проявлением дерматомиозита является поражение мышц. Характерно развитие тяжелого, подчас некротического, миозита, чаще поражаются мышцы проксимального отдела конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, сфинктеров. Больные жалуются на боли в мышцах. При пальпации мышцы плотные, болезненные, отмечаются увеличение объема пораженных мышц, повышенная утомляемость при нагрузке и прогрессирующая мышечная слабость. Активные движения больных ограничиваются. Они не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку («симптом автобуса»), причесаться, одеться («симптом рубашки»), падают при ходьбе. При миозите шеи и спины больные не могут поднять головы с подушки. Поражение мышц диафрагмы ограничивает глубину вдоха, мышц глотки — затрудняет глотание. Из других признаков болезни часто отмечаются изменения кожи, которые могут быть самыми различными (эритема, папулы, пузыри, отек кожи, гиперпигментация и др.). Параорбитальный отек и эритема в виде «очков» считаются характерными для дерматомиозита. Может быть увеличение печени и селезенки, суставы поражаются редко.

•Диагностика характера данного миозита основывается на клинических данных: симметричное поражение мышц с нарастающей выраженностью мышечных изменений, экзантема. Из лабораторных данных диагностическое значение имеют положительные острофазовые реакции, повышение в крови уровня креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, креатинурия, повышение СОЭ. Для уточнения диагноза дерматомиозита может быть использовано гистологическое исследование биоптатов мышц.

Склеродермия системная характеризуется поражением мышц, кожи, внутренних органов. Женщины болеют в 7 раз чаще, чем мужчины. Клиническая симптоматика весьма полиморфна. Помимо миозитов отмечается поражение различных органов. Всегда отмечаются нарушения опорно-двигательного аппарата (полиартриты, миозит). Поражение мышц проявляется в виде фиброзного интерстициального миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышечных волокон, а также в виде «истинного» миозита с первичными дегенеративными и некротическими изменениями мышечных волокон и последующим склерозом. Клинические признаки поражения мышц выражены не так резко, как при дерматомиозите. На первый план нередко выступают другие проявления болезни, например синдром Рейно, полиартрит, поражения кожи в виде ее отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии от других болезней, протекающих с миозитами, основывается иа меньшей выраженности признаков миозита, преобладании других симптомов болезни, среди которых особое значение имеют склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, пневмосклероз. Острофазовые реакции положительные. Для уточнения диагноза используется гистологическое исследование биоптатов кожи.

Системная красная волчанка также относится к группе диффузных болезней соединительной ткани. Часто протекает с поражением мышц. Однако симптомы миозита как бы отступают на второй план, так как они сочетаются с постоянными и более выраженными поражениями суставов. Преимущественно поражаются мелкие суставы кисти, но нередко развиваются и артриты крупных суставов с выраженными проявлениями синовита. Часто выявляются изменения кожи в виде эритемы, особенно в области скуловых дуг и носа. Эритема

 

 

тозные поражения характеризуются выраженностью и стойкостью воспалительных изменений. Нередко эритема на лице образует фигуру «бабочки». У большинства больных (90 %) поражаются серозные оболочки (перикардит, плеврит), сердечно-сосудистая система. Для дифференциальной диагностики имеют значение длительность и прогрессирующее течение болезни, положительные острофазовые реакции, наличие LE клеток.

При дифференциальной диагностике миозитов нужно иметь в виду и другие неинфекционные болезни. Одним из них является миозит острый банальный, который чаще возникает в мышцах плечевого пояса (дельтовидная), шейных мышцах (мышечная кривошея), поясничных (люмбаго). При этом заболевании появляются интенсивные боли в одной или нескольких группах мышц, ведущие к затруднению или невозможности отдельных движений. Отмечается болезненность мышц при давлении, иногда в них пальпируются разлитые или ограниченные уплотнения. При соблюдении покоя и соответствующем лечении воспалительные явления исчезают в течение нескольких дней, но могут иногда рецидивировать. При хроническом миозите боли менее интенсивные, но постоянные. Постепенно может развиться атрофия пораженных мышц, снижаются их тонус и сила. Дифференцировать их приходится от симптоматических миозитов, от невритов (болезненность по ходу нервных стволов, расстройства чувствительности), от отраженных мышечных болей при остеохондрозе.

Миозит профессиональный развивается чаще у машинисток, швей, шоферов, спортсменов, доярок. Важнейшим фактором, способствующим развитию миозита, является длительное перенапряжение мышц, особенно при длительных многократно повторяющихся движениях. Основное в генезе подобных миозитов не воспаление, а местное нарушение микроциркуляции. Вначале отмечаются повышенная утомляемость и ощущение тяжести в мышцах, затем появляется болезненность при пальпации, при длительном течении могут наступить атрофические изменения и нарушения функций.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать возможность травматических миозитов. Закрытые повреждения чаще бывают: двухглавой, над-остной и трехглавой мышц плеча, а также мышц предплечья, четырехглавой и икроножной. Другие мышцы повреждаются крайне редко. Повреждения, как правило, являются результатом резкого сокращения напряженной мышцы. Клинически травматический миозит проявляется внезапно возникающими болями, ограничением подвижности мышцы и припухлостью в области повреждения. Все это позволяет дифференцировать травматические поражения мышц от воспалительных миозитов.

Боли в мышцах нижних конечностей могут быть обусловлены поражением сосудов, в частности при облитерирующем эндартериите и облитерирующем тромбангите. При этом возникают довольно сильные боли в икроножных мышцах, которые сопровождаются похолоданием стоп, синюшностью кожных покровов, могут развиться трофические язвы голеней. Клиническая симптоматика позволяет дифференцировать эти поражения от миозитов.

Боли в конечностях могут быть связаны с тромбофлебитами, при которых иногда повышается температура тела. Обычно поражается одна конечность, кожа над участком воспаления гиперемирована, по ходу пораженных вен прощупываются болезненные утолщения.

При тромбофлебитах поверхностных вен часто развиваются трофические язвы голеней. Для уточнения диагноза тромбофлебита приходится прибегать к консультации хирурга.

Таким образом, синдром миозита требует проведения дифференциальной диагностики между многими болезнями инфекционной и неинфекционной природы. Порядок проведения дифференциальной диагностики представлен на схеме 15.

 

 

Миозиты

Лихорадка

Да

Поражение почек, желтуха, гепатолие-налыгый синдром

Да

Лептоспироз

Болевые приступы в мышцах живота, груди

Да

Эпидемическая миалгия

Розеолы с 6—8-го дня, тяжелое течение

Да

Брюшной тиф

Эозинофилия до 50%

Прогрессирующий тяжелый миозит

Да

Дерматомиозит

Нет

Поражение суставов, фигура «бабочки» иа лице

Да

Субфебрилитет

Да

Артриты, полиневриты, положительная проба Бюрне

Системная красная волчанка

Да

Бруцеллез

Артралгия, мезадениты, хориоретиниты, положительная проба с токсоплазмином

Да

Хронический токсоплазмоз

Отек лица, век, экзантема, миозит тяжелый

Да

Трихинеллез

Поражение ЦНС, глаз

Да

Цистицеркоз

Температура тела нормальная

Да

Внезапное начало после травмы

Да

Травматический

Перенапряжение групп
мышц     *
Да
	Профессиональный
	миозит

Люмбаго, мышечная кривошея

Да

Банальный миозит

Схема 15. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного миозита.

 

 

Глава 8

АРТРИТЫ

Воспалительные изменения суставов могут развиваться при многих инфекционных болезнях. Чаще артриты возникают не с первых дней болезни. Они являются или проявлениями хронического заболевания (хронические метастатические формы бруцеллеза), или инфекционно-аллергическими осложнениями в периоде выздоровления или рецидива болезни (псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина), или же вторичными септическими очагами при септических формах различных инфекций (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, сальмонеллезный сепсис и др.). Кроме того, артриты могут развиваться при многих так называемых неинфекционных болезнях (ревматизм, туберкулез, гонорея, сифилис и пр.), которые необходимо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики артритов, тем более, что подобные больные часто поступают в инфекционные стационары и лишь после установления диагноза передаются под наблюдение соответствующих специалистов.

Некоторые авторы при дифференциальной диагностике артритов подразделяют болезни еще на 2 группы: проявляющиеся моноартритами и полиартритами [Shulman A., Schlossberg D., 1980, и др.]. К моноартритам они относят поражение суставов гонорейной, стафилококковой, пневмококковой, стрептококковой, туберкулезной, микозной этиологии, рассматривая остальные в группе полиартритов. По нашему мнению, такое деление не всегда оправданно, так как отдельные этиологические агенты могут обусловить как моноартрит, так и полиартрит.

Болезни, сопровождающиеся артритами, перечислены ниже:

Инфекционные

Бруцеллез Иерсиниоз Краснуха

Листериоз,  ангинозно-септи-

ческая форма Мелиоидоз

Паротит эпидемический

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез

Сап

Сепсис

Ска рлатииа

Содоку

Тиф брюшной, паратифы А и В

Хламидиозы  (синдром Рейтера, венерическая лимфогра-нулема) Чинга