Диагностика инфекционных болезней

От других миозитов лептоспирозный миозит отличается локализацией преимущественно в икроножных мышцах, двусторонним поражением мышц (травматические миозиты, как правило, бывают односторонние), отсутствием кровоподтеков, гиперемии кожи над пораженными мышцами. При лептоспи-розных миозитах боль в основном проявляется при движении, а также при пальпации пораженных мышц, но иногда больные жалуются и на спонтанные боли в икроножных мышцах. Интенсивный характер болей затрудняет передвижение больного, особенно болезненны попытки сократить икроножные мышцы, например приподняться на носки. Изменения в других, даже крупных, мышцах выражены значительно слабее или отсутствуют совсем. Длительность проявлений выраженного миозита 5...7 дней, затем они постепенно стихают и к 10... 12-му дню исчезают полностью.

При проведении дифференциальной диагностики лептоспироза принимают во внимание ие только наличие симптомов миозита, но и другие признаки этого заболевания. Учитываются эпидемиологические данные (сезонность, купание в пресноводных водоемах и др.), внезапное начало, высокая лихорадка (39... 40 °С), возможность появления желтухи (с 3...4-го дня) и геморрагического синдрома, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек (анурия или олигурия, появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче), повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ).

Клиническая симптоматика, данные исследования крови и мочи обычно бывают достаточными для проведения дифференциальной диагностики лепто-спирозных миозитов. Для специфического подтверждения диагноза использу

Лептоспироз Бруцеллез

Дерматомиозит

Токсоплазмоз Брюшной тиф, паратифы А и В

Эпидемическая миалгия

Склеродермия системная Системная  красная  волчанка

Банальный мнозит Профессиональный миозит

Трихинеллез Цистицеркоз

ют ряд методов: обнаружение лептоспир в крови в острый период и в осадке мочи в периоде реконвалесценции, выявление нарастания титра антител (реакция микроагглютинации и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и В также могут протекать с поражением мышц. Во время лихорадки, как и при других инфекционных болезнях, отмечаются тупые боли в мышцах, которые можно рассматривать как результат воздействия эндотоксина сальмонелл. Они равномерно охватывают все мышечные группы, пальпация мышц безболезненна. Эти проявления скорее можно отнести к миалгии, а не к миозиту. Однако при тяжелых формах брюшного тифа, паратифа А и редко при паратифе В может развиться ценкеровский некроз отдельных мышц, причем чаще всего поражаются прямые мышцы живота. При классическом течении брюшного тифа одним из типичных, даже специфических, осложнений являлся разрыв прямой мышцы живота, преимущественно в нижних отделах (над лобковым сочленением). Появлялась болезненная припухлость, расположенная асимметрично (с одной стороны), болезненность усиливалась при попытках сесть в постели или даже напрячь прямые мышцы живота.

В последние годы это осложнение почти не встречается, но проявления миозита могут быть в виде локальной болезненности, припухлости, уплотнения отдельных мышечных групп и не только мышц живота, но и других областей. Этот признак не является ранним. Миозит развивается, как правило, в периоде разгара болезни, когда уже имеются характерные проявления тифо-парати-фозных заболеваний, что и облегчает проведение дифференциальной диагностики. Наличие миозита имеет значение не столько для дифференциальной диагностики самого брюшного тифа как нозологической формы (это более надежно осуществляется по другим проявлениям болезни), сколько для дифференцирования поражений мышц живота от какого-либо хирургического осложнения брюшного тифа, прежде всего от перфорации язвы кишки, которая также развивается в периоде разгара болезни. Иногда приходится дифференцировать от острого брюшнотифозного аппендицита. В этих случаях нужно определить, локализован ли патологический процесс в самой брюшной стенке (миозит) или же очаг поражения расположен в брюшной полости. Для перфорации кишечника характерно появление острой боли в животе, сразу же реф-лекторно возникают напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Через 1...1.5 ч эти симптомы стихают, а затем через несколько часов начинают развиваться признаки перитонита. Клинические особенности этих осложнений позволяют дифференцировать их от миозита.

Эпидемическая миалгия. Это одна из острых инфекционных болезней, при которых поражения мышц выступают на первый план. Существуют и другие названия болезни (плевродиния, болезнь Борнхольма), однако термин «эпидемическая миалгия» больше всего отражает суть болезни, хотя речь здесь идет не о миалгии, а самом настоящем миозите (воспаление мышц, некроз отдельных участков).

Наиболее мучительными проявлениями болезни являются сильные боли в области живота (у 80 % больных) или в области груди, иногда сочетаются боли в груди и в животе. Если же боли локализуются лишь с одной стороны, то нередко ставят ошибочный диагноз других болезней (острый аппендицит, острый живот и др.), при односторонних болях в груди фигурируют другие ошибочные диагнозы (плеврит, инфаркт миокарда, острая пневмония и др.)-

Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации, у половины больных наблюдаются симптомы фарингита. На этом фоне появляются очень сильные болевые приступы продолжительностью от нескольких часов до 1...2 сут. Больные, особенно дети, кричат от боли, принимают вынужденное положение, часто сидят в постели с

приведенными к животу ногами. При болях в груди глубокое дыхание болезненно, поэтому отмечается частое поверхностное дыхание. При обследовании наблюдается повышенная температура тела, у части больных могут быть герпетическая сыпь, гиперемия зева и задней стенки глотки (у половины больных). При пальпации живота отмечается резко выраженная болезненность, она может быть разлитой по всему животу или же определяться лишь с одной стороны. Выраженная болезненность мышц обусловливает то, что при малейшем дотрагивании до мышц появляется их напряжение, а если быстро убрать руку, то боль резко усиливается, т. е. создается ошибочное представление о положительном симптоме раздражения брюшины. Около 10 % подобных больных подвергаются даже ненужному оперативному вмешательству.

При обследовании очень важно точно определить, что боль связана именно с мышцами живота или груди. Это выявляется при поверхностной пальпации: если взять в складку мышцы брюшной стенки, то характерно усиление болей при напряжении (сокращении) соответствующих мышечных групп. По нашему мнению, очень важно, чтобы врач не забывал о возможности такого заболевания, как эпидемическая миалгия, тогда он целенаправленно может провести все диагностические приемы, позволяющие быстро локализовать место поражения. При проведении дифференциальной диагностики учитывается наличие и общеинфекционных проявлений — высокой лихорадки, которая появляется раньше болевого приступа. Первая волна лихорадки длится в среднем около 5 дней, примерно у половины больных появляется вторая волна лихорадки с возобновлением болевых приступов. При исследовании крови выявляются умеренный лекоцитоз — (10... 12) • 10⁹/л и небольшое повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику эпидемической миалгии приходится проводить не столько с инфекционными болезнями, сколько с хирургической патологией (острый аппендицит, воспаление придатков матки, острый живот). При локализации болей в области грудной клетки дифференцируют от острых пневмоний (признаков пневмонии не выявляется ни при клиническом, ни при рентгенологическом исследовании), а также плеврита. Дифференциальный диагноз с плевритом осложняется тем, что при эпидемической миалгии воспалительный процесс с мышц переходит иногда и на плевру, что обусловливает своеобразие болевых ощущений (связь с актом дыхания) и появление шума трения плевры. Следовательно, на фоне эпидемической миалгии может появиться сухой плеврит, но с последним никак нельзя связать всю симптоматику болезни. Эпидемической миалгией страдают в основном дети и молодые лица, поэтому предположения об инфаркте миокарда обычно не возникает.

Лабораторные исследования, используемые для специфического подтверждения диагноза, слишком сложны и трудоемки, поэтому в практике обычно ограничиваются клинической дифференциальной диагностикой. Клиническая картина эпидемической миалгии своеобразна, вполне позволяет поставить диагноз без специфических лабораторных методов.

Бруцеллез часто сопровождается поражением мышц. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39...40 °С), однако признаки общей интоксикации при этом выражены слабо, а миалгии в отличие от многих инфекционных болезней фактически не бывает. Эта форма характеризуется отсутствием местных очагов (метастазов), следовательно, нет и миозитов. Последние развиваются только при хронических метастатических формах бруцеллеза (иногда при септико-метастатических). Миозиты представляют собой один из вариантов метастазов при первичной и вторичной хронических метастатических формах бруцеллеза. Миозиты являются своеобразной инфекционно-аллергической реакцией в месте гематогенного заноса бруцелл.

Бруцеллезные миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с изменениями погоды.

При пальпации мышц, в основном конечностей, поясницы, определяются более болезненные участки, а в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроническая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-латентную. После введения специфического антигена, например при постановке пробы Бюрне, болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.

Рассматриваемые миозиты развиваются на фоне других клинических проявлений хронического бруцеллеза, что и облегчает проведение дифференциальной диагностики от миозитов другой природы.

При хронических формах бруцеллеза, помимо мышц, часто поражаются другие органы опоры и движения (артриты, периартриты, бурситы, сакроилеи-ты, фиброзиты и др.). Нередки признаки поражения периферической нервной системы (радикулиты, моно- и полиартриты). Характерны генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Во всех случаях активного бруцеллеза положительной становится внутрикожная аллергическая проба Бюрне. При необходимости диагноз подтверждается с помощью серологических исследований (реакции Райта, Хаддлсона).

Токсоплазмоз. Хронические формы токсоплазмоза почти всегда протекают с поражением мышц. Токсоплазмы обладают тропизмом к мышечной ткани, как к скелетным мышцам, так и к миокарду. Признаки миозита и поражения сердечной мышцы выявляются у 90 % больных токсоплазмозом.

Субъективно токсоплазмозный миозит проявляется болями в мышцах, усиливающимися при перемене погоды. Боли в мышцах отличаются монотонностью, они не очень сильные, однако выраженность их не удается уменьшить обычными методами (прогревание, массаж, обезболивающие препараты). Чаще всего боли локализуются в икроножных мышцах, затем следуют мышцы бедер, могут быть боли и в мышцах предплечий, особенно у лиц с повышенной нагрузкой на эти мышцы (например, машинистки и др.). При пальпации в пораженных мышцах прощупываются болезненные инфильтраты, чаще они округлой формы и относительно небольших размеров. После введения токсо-плазмина (0,1 мл внутрикожно) болезненность инфильтратов заметно усиливается (очаговая реакция). Изменения в мышцах можно выявить с помощью метода определения электропроводности корт. Над пораженными участками мышц электропроводность кожи значительно повышается по сравнению с окружающими участками кожи на той же конечности или на симметричных участках кожи на другой конечности. Если ввести токсоплазмин внутрикожно (в дозе 0,1 мл), то различия в уровне электропроводности кожи значительно увеличиваются. Такого рода изменения говорят о токсоплазмозной природе миозита, так как являются своеобразной разновидностью очаговой реакции аллергизи-рованного организма.

В результате лечения или при ремиссии хронического токсоплазмоза очаги миозита могут полностью исчезнуть (прекращаются самопроизвольные боли, а при пальпации никаких изменений выявить не удается). В других случаях пораженные участки мышцы некротизируются, затем здесь откладываются соли кальция. Кальциноз мышц выявляется при рентгенографии у 15...20 % больных хроническим токсоплазмозом. Необходимо учитывать, что кальциноз свидетельствует о довольно длительном сроке болезни (чаще 2...4 года). В дальнейшем кальциноз мышц сохраняется неопределенно долгое время и его можно рассматривать как остаточные явления токсоплазмозного миозита. Чаще он выявляется в области мышц голени.

Дифференцирование токсоплазмозных миозитов от поражений мышц иной природы, помимо характерных особенностей миозита, основывается также на наличии других клинических проявлений токсоплазмоза, так как изолированных токсоплазмозных миозитов не бывает, они всегда являются лишь компонентом в общей клинической симптоматике этого заболевания. Наиболее частыми проявлениями хронического токсоплазмоза являются следующие: длительный субфебрилитет (у 90 % больных), генерализованная лимфаденопатия, поражение сердечной мышцы (у 80...90 %), хориоретиниты (у 20 %), мезаденит (у 50 %). Наличие этих признаков позволяет определить причину миозитов, и наоборот, выявление миозита как частого признака хронического токсоплазмоза в совокупности с другими проявлениями этой болезни может быть использовано в диагностике хронического токсоплазмоза.

Проведение дифференциальной диагностики токсоплазмозных миозитов основывается в основном на клинических данных. Специфические реакции (РИФ, РСК с токсоплазмозным антигеном и др.) часто бывают положительными и у здоровых лиц (у 20...30 %), поэтому большого диагностического значения не имеют, так как на фоне латентного токсоплазмоза могут развиться любые другие болезни, в том числе и протекающие с поражением мышц. Для выявления же токсоплазмозной инфицированности более простой и надежной является внутрикожная проба с токсоплазмином. Отрицательный результат ее позволяет исключить токсоплазмозную природу миозита, а положительный не подтверждает, а только предполагает токсоплазмозный характер миозитов.

Трихинеллез широко распространен во многих странах. В СССР встречается в Белоруссии, на Украине, в Молдове, Прибалтике, на Дальнем Востоке и в некоторых других областях РСФСР. Возникает чаще всего от употребления мяса пораженных трихинеллезом свиней, диких кабанов, бурых и белых медведей, барсуков. Эти эпидемиологические предпосылки необходимо тщательно выявлять, так как они важны для проведения дифференциальной диагностики паразитарного миозита. Инкубационный период длится 1...3 нед, реже дольше. Паразит обладает выраженным тропизмом к мышечной ткани, где он сохраняется очень длительно (до 25 лет). В связи с этим в клинических проявлениях трихинеллеза поражение мышц занимает ведущее место. Миозит встречается во всех случаях трихинеллеза. В острый период трихинеллеза поражение мышц выражено настолько, что в отдельных случаях дело доходит до обездвиживания больного [Яровой П. И. и др., 1984J.