Диагностика инфекционных болезней

Эризипелоид

Прочие (арбовирусные, ми-козные)

Неинфекционные Ревматизм

Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Склеродермия системная

Артрит:

псориатический

сифилитический

инфекционно-аллергический

туберкулезный

гонорейный Прочие (болезнь Крона, сар-коидоз, травматические и пр.)

Бруцеллез. При остросептической форме бруцеллеза никогда не бывает артритов, как и других очагов (метастазов), лишь у некоторых больных могут появляться слабо выраженные артралгии, которые мало беспокоят больных. Наоборот, при хронических метастатических формах бруцеллеза почти во всех случаях (у 90 % больных) развиваются артриты. Поражаются преимущественно крупные суставы, обычно в виде полиартрита. Однако

суставы могут поражаться не все одновременно, но нет и такой «летучести», которая характерна для ревматического артрита. Бруцеллезные артриты характеризуются припуханием и выпотом в суставы, могут быть бурситы. Кожа над пораженным суставом, как правило, не гиперемирована, пальпация малоболезненна. При рентгенологическом исследовании суставов ие отмечается остеопороза, наоборот — чаще бывает разрастание костной ткани, экзостозы могут иногда приводить к ограничению подвижности в суставах. Очень характерным для бруцеллеза является поражение крестцово-подвздош-ного сочленения. Диагностическое значение сакроилеитов очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для этого существует ряд диагностических приемов.

Информативным является симптом Эриксена, диагностическое значение которого высоко оценивал Б. П. Кушелевский. Суть симптома заключается в том, что больного укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на пораженной стороне, при двухстороннем ■— боли отмечаются с двух сторон. Используют также симптом Нахласа, при этом больного укладывают на стол животом вниз и сгибают ноги в коленном суставе. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении. Для выявления симптома Ларрея больного укладывают на стол в положение на спине, врач берется обеими руками за выступы крыльев подвздошных костей и растягивает их в стороны, при этом появляется боль в пораженной стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона — Вера выявляется так: больной находится в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении. Существуют и другие диагностические приемы (симптомы Ганс-лена, Фергансона), но используются они реже.

Хронические формы бруцеллеза протекают в виде обострений и ремиссий. При каждом обострении в процесс почти всегда вовлекаются суставы, но не всегда те же самые, что при предыдущем обострении. Общее состояние больных при этом удовлетворительное, симптомы общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют. Сердечно-сосудистая система в отличие от ревматизма при бруцеллезе не поражается. Бруцеллезные артриты обычно проходят без последствий, но иногда развиваются ограничения подвижности, которые нужно рассматривать как резидуальные явления бруцеллеза.

Бруцеллез является единственным хроническим инфекционным заболеванием, при котором развивается полиартрит. В связи с этим всякий длительный полиартрит требует дифференциальной диагностики с бруцеллезом. Распознавание бруцеллеза основывается как на особенностях поражения суставов, так и на других проявлениях болезни. Учитываются эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной местности, контакт с животными, употребление сырого молока), наличие генерализованной лимфаденопатий, увеличение печени и селезенки, поражение периферической нервной системы, половых органов. Обязательно ставится проба Бюрне (отрицательный результат ее позволяет исключить бруцеллез), а также серологические реакции, более информативными из которых являются реакция Райта и РСК с бруцеллезным антигеном. Реакция Хаддлсона часто дает неспецифические результаты, поэтому не может служить доказательством бруцеллезной природы артритов.

Дифференцирование артритов при острых инфекционных болезнях облегчается острым характером течения инфекционного процесса и наличием клинических признаков основного заболевания.

Иерсиниоз является острым инфекционным заболеванием, протекающим в различных клинических формах (гастроинтестинальная, аппендикулярная, септическая). При всех этих формах начиная со 2-й недели болезни могут развиться как осложнение инфекционно-аллергические артриты. Поражаются обычно крупные суставы, артриты нередко сочетаются с появлением узловатой эритемы. Суставы припухают, в них определяется выпот, кожа над ними гиперемирована. Эти клинические проявления иногда выявляются на протяжении нескольких месяцев, но и в этих случаях артриты проходят без каких-либо резидуальных явлений. Иерснниозная этнология артритов может быть установлена по характеру течения болезни и наличию других ее проявлений (диарея, симптомы мезаденита, а иногда и аппендицита, увеличение печени и селезенки). В отличие от псевдотуберкулеза отсутствует «скарлатиноподобиая» сыпь, а болезнь в целом протекает более тяжело. Для специфического подтверждения диагноза используют выделение иерсиний из испражнений или чаще применяются серологические методы (реакция агглютинации, РНГА и др.), с помощью которых регистрируется нарастание титра антител в ходе болезни.

Краснуха также может осложняться артритами. Они чаще наблюдаются у взрослых мужчин. Припухлость и болезненность суставов появляются вскоре после исчезновения сыпи и держатся в течение 5... 10 дней. Каких-либо последствий артриты при краснухе после себя не оставляют. Поражаются как мелкие суставы кистей рук, так и более крупные суставы, но изменения последних наблюдаются реже. Дифференциальная диагностика трудностей обычно не вызывает, так как артриты возникают при манифестных формах краснухи, протекающих с характерной мелкопятнистой экзантемой, увеличением лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных, и отличаются быстрым обратным развитием без резидуальных изменений. Каких-то особых диагностических приемов для расшифровки характера артритов при этом не требуется. В сомнительных случаях могут быть использованы специфические лабораторные методы. Обычно выявляется нарастание титра антител, диагностически значимо — в 4 раза и более.

Эпидемический паротит также осложняется артритами, хотя и реже, чем краснуха. Относительно чаще они развиваются у взрослых мужчин. Появляются артриты через 1...2 нед после припухания слюнных желез. Поражаются чаще крупные суставы (лучезапястные, плечевые, коленные и голеностопные). Суставы опухают, становятся болезненными при пальпации, в них может появиться серозный выпот. Длительность артритов чаще 1...2 нед, лишь у некоторых больных они затягиваются до 1...3 мес. Никаких последствий после паротитных артритов не остается.

Дифференциальная диагностика в типичных случаях трудностей не вызывает, так как весьма характерна клиническая симптоматика эпидемического паротита — припухание и болезненность околоушных слюнных желез, симптом Мурсу, частое повышение активности амилазы мочи, наличие типичных для паротита осложнений (у взрослых мужчин в 50 % случаев появляется орхит). Имеет значение эпидемиологический анамнез — контакт с больным, отсутствие прививок и заболевания паротитом в прошлом. В сомнительных случаях проводится серологическое исследование с парными сыворотками (РСК и РТГА со специфическими диагностикумами).

Псевдотуберкулез. При рецидивах болезни, а они развиваются у половины больных, часто возникают артриты (в 20...30 % случаев). У некоторых больных может быть несколько рецидивов. Общая длительность осложненного псевдотуберкулеза составляет 1...2 мес, реже болезнь затягивается до 3 мес. Артриты чаще появляются на 3-й неделе болезни. Они сопровождаются новой волной лихорадки, часто появляется экзантема, но уже не мелкото

чечная («скарлатиноподобная»), как в начальном периоде болезни, а в виде узловатой эритемы с локализацией элементов на голенях. Артриты имеют инфекционно-аллергический (но не гнойный) характер и проходят без каких-либо остаточных явлений.

Распознавание псевдотуберкулезной природы артритов не представляет трудностей, так как им предшествует основная (первая) волна болезни, которая имеет в периоде разгара характерную развернутую симптоматику. Стертые и атипичные формы псевдотуберкулеза не осложняются артритами. При абдоминальных формах псевдотуберкулеза рецидивы, а следовательно и артриты, возникают в 2 раза чаще, чем в случаях, протекающих без поражения органов пищеварения. В периоде разгара псевдотуберкулеза часто появляются мелкоточечная сыпь, гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»), припухлость и гиперемия кожи ладоней и стоп. Часто выявляются признаки мезаденита. Вторая волна лихорадки появляется после короткой ремиссии, на ее фоне возникают артриты. Таким образом, дифференциальная диагностика псевдотуберкулезных артритов может основываться преимущественно на клинических данных. В сомнительных случаях используют специфические лабораторные методы, в частности выделение возбудителя из испражнений, выявление специфических антител с помощью серологических реакций (РИГА, РСК с псевдотуберкулезным .антигеном и др.). Однако при взятии сыворотки (первой) в период появления артрита нарастания титра антител выявить уже не удается.

Скарлатина. До введения в широкую практику антибиотикотерапии при скарлатине довольно часто наблюдалось осложнение в виде инфекционно-аллергического артрита. Кроме того, при тяжелых септических формах скарлатины возникали гнойные стрептококковые артриты. Иногда серозные артриты сочетались с другими поздними (метатонзиллярными) осложнениями, чаще с миокардитом и нефритом. Нужно иметь в виду, что после скарлатины, как и после стрептококковой ангины, может развиться ревматизм, также протекающий с поражением суставов. Дифференциальная диагностика ревматического артрита будет рассмотрена отдельно. Таким образом, при скарлатине можно выделить 3 разновидности артритов: инфекционно-аллергический, ревматический, гнойный (септический). В настоящее время раннее назначение пенициллина надежно предупреждает развитие всех вариантов артрита. Однако при отсутствии антибиотикотерапии (назначение сульфаниламидных препаратов, даже в сочетании с «противоревматическими средствами» и пр.) они могут развиваться.

Из трех разновидностей скарлатинозных артритов самый легкий и кратковременный — это инфекционно-аллергический артрит. Он появляется в конце 2-й или в начале 3-й недели болезни, когда уже проходят все проявления острого периода скарлатины (нормализуется температура тела, исчезает сыпь и пр.), могут сохраняться лишь увеличенные углочелюстные лимфатические узлы и шелушение кожи в местах экзантемы. Поражаются крупные суставы, они припухают, движения в них болезненные и умеренно ограничены. При пункции может быть получен серозный выпот. Артрит продолжается относительно недолго и проходит без каких-либо остаточных явлений. В отличие от ревматического артрита при нем отсутствуют другие проявления ревматизма. Септический артрит является гнойным. Это один из вторичных гематогенных очагов сепсиса, который всегда протекает в виде тяжелого заболевания. От других видов сепсиса (стафилококкового, вызванного грамотрица-тельными палочками и пр.) он отличается тем, что поддается пенициллинотерапии (стрептококки имеют высокую чувствительность к антибиотикам пени-циллиновой группы), что может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Гнойные артриты при брюшном тифе, паратифах, генерализованных формах сальмонеллеза и листериоза имеют много общего в механизме возникновения и локальных нарушениях. Артриты являются гнойными осложнениями данных болезней, развиваются в периоде разгара, чаще на 2-й неделе от начала заболевания. Поражаются, как правило, крупные суставы (коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой). Гнойный процесс захватывает суставной хрящ, разрушая его, и далее может переходить на субхондральные участки кости с образованием околосуставных абсцессов. Гнойный артрит может служить очагом, из которого в дальнейшем развивается сепсис. Больные жалуются на сильные боли в пораженном суставе, боль усиливается при попытке сделать движение в суставе. Контуры сустава сглаженные, кожа над ним растянута, гиперемирована, горячая на ощупь. При пункции суставной полости можно получить гной, при посеве которого удается выделить микроба-возбудителя болезни. При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, что нехарактерно для неосложненных брюшного тифа, паратифов и других сальмонеллезов. Для дифференциальной диагностики имеют значение также другие проявления болезни. Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы сальмонеллеза осложняются гнойным артритом в периоде разгара болезни, когда налицо все характерные симптомы — розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, высокая лихорадка и др. Только на основании клинической симптоматики дифференцировать эту группу артритов невозможно. Уточнение нозологической формы проводится на основании выделения возбудителя (из крови, гноя, испражнений), реже серологически. При отсутствии лабораторного подтверждения при данной клинической симптоматике устанавливается диагноз брюшного тифа (клинически), осложненного гнойным артритом.

При листериозных гнойных артритах, помимо поражения суставов, отмечается эритематозная или круннонятнистая сыпь, сгущающаяся на лице, в области крупных суставов, генерализованная лимфаденопатия, острый тонзиллит, мононуклеарный характер периферической крови (без атипичных мононуклеаров), что позволяет дифференцировать листериозные артриты от сальмонеллезных. Для подтверждения диагноза используется выделение возбудителя (из крови, гноя, спинномозговой жидкости), менее информативны серологические исследования (реакция агглютинации, РСК).

Сепсис различной этиологии (стафилококковый, пневмококковый, эшери-хиозный, синегнойный и др.) часто сопровождается развитием гнойных артритов. Обычно они являются вторичными очагами, но могут быть и первичными. В большинстве случаев поражается один сустав, вокруг него образуется выраженная припухлость, в воспалительный процесс вовлекаются хрящевая, костная и окружающие ткани. Артрит или артриты появляются на фоне тяжелейшего септического процесса, и поэтому характер поражения суставов у таких больных не вызывает сомнений. При проведении дифференциальной диагностики наиболее важной является расшифровка этиологии сепсиса, что осуществляется путем выделения микроба-возбудителя.