Диагностика инфекционных болезней

В дальнейшем в клинических проявлениях СПИДа на первый план начинают выступать симптомы наслоившихся инфекционных болезней или опухолевых процессов. Лимфатические узлы в этот период или несколько увеличиваются по сравнению с начальным периодом, или же размеры их остаются без существенной динамики, однако генерализованная лимфаденопатия сохраняется почти во всех случаях и в периоде разгара СПИДа. Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), чаще развивается пневмоцистная пневмония, которая протекает очень тяжело и приводит к летальному исходу в 90... 100 % случаев. Появляются боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентгенологически выявляются множественные инфильтраты в легочной ткани. Так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные легионеллой, цитомегаловирусами, грибами (аспергиллез, кандидоз), тяжело протекает и респираторный криптоспороидоз.

У 30 % больных СПИДом, кроме генерализованной лимфаденопатий и признаков общей интоксикации, на первый план в клинической картине выступают поражения ЦНС. Чаще развивается картина энцефалита, обусловленно

 

 

го генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже — цитомегаловирус-ной и герпетической. Признаки энцефалита могут сочетаться с проявлениями серозного менингита. Поражение головного мозга может быть обусловлено и опухолями (первичная и вторичная лимфома головного мозга).

При желудочно-кишечном типе СПИДа, наряду с общими проявлениями и генерализованной лимфаденопатией, отмечается длительная диарея с потерей массы тела и картиной энтерита, обусловленного чаще криптоспороидозом. Иногда развивается картина септического заболевания, обусловленного различными наслоившимися микроорганизмами. Примерно у 30 % больных СПИДом возникает саркома Капоши. В обычных условиях это редкое заболевание, развивающееся у пожилых лиц и протекающее с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. Саркома Капоши у больных СПИДом имеет ряд особенностей: поражает молодых лиц, захватывает не только кожу (образуются темные пятна, бляшки, узлы), но и многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протекает более агрессивно.

При проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатий, связанной со СПИДом, нужно учитывать эпидемиологические факторы (передача вируса-возбудителя половым путем, особенно у гомосексуалистов, при гемо-трансфузиях, пользовании нестерильными иглами и шприцами), наличие выраженной стойкой и прогрессирующей лимфаденопатий, появление саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфомы головного мозга, тяжелых поражений легких и ЦНС. При подозрении на СПИД проводятся тщательное наблюдение и всестороннее, включая иммунологическое, серологическое и вирусологическое, обследование больного. Диагноз СПИДа может быть окончательно установлен лишь коллегиально в установленном порядке.

Генерализованная лимфаденопатия неиифекционной природы бывает обусловлена различными болезнями. Это может быть один из вариантов макро-фагальных лейкозов, которые протекают, как правило, с лихорадкой, ознобом, нередко с увеличением печени и селезенки. Этим обусловлено то, что подобные больные попадают под наблюдение инфекционистов. При этой патологии бывают увеличенными не только периферические лимфатические узлы, но и в большей степени висцеральные. У части больных развивается желтуха. При исследовании крови иногда отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, но может быть и лейкопения с палочкоядерным сдвигом, количество моноцитов чаще повышено.

При проведении дифференциальной диагностики наиболее информативным признаком является наличие пятен на коже живота, спины, конечностей. Диаметр пятен 2...3 см, они возвышаются над уровнем кожи, нередко зудящие, а иногда даже болезненные при пальпации. Для подтверждения диагноза используется цитологическое исследование кожного инфильтрата, где выявляется скопление макрофагально-моноцитарных элементов. Скопление макро-фагальных элементов выявляется и при гистологических исследованиях биоптатов лимфатических узлов.

Лимфатические узлы увеличиваются и при различных лимфопролифера-тивных опухолях. Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, которая проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

Заболевание характеризуется длительным многолетним течением. В первые годы отмечается умеренный лимфоцитоз при хорошем самочувствии больного. Своеобразной особенностью болезни является выраженная тенденция к увеличению периферических узлов при различных инфекционных болезнях (ОРЗ, грипп, ангина и др.). В периоде реконвалесценции размеры узлов нормализуются. Это создает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики. Постепенно нарастает лимфоцитоз (до 80 % и более).

 

 

Появляются общая слабость, повышенная утомляемость, потливость, астени-зация. Лимфатические узлы все время остаются увеличенными. Вначале отмечается более выраженное увеличение шейных узлов, затем в процесс вовлекаются подмышечные и, наконец, паховые и бедренные лимфатические узлы. Отмечается своеобразная этапность поражения лимфатических узлов. При исследовании крови, помимо значительного увеличения количества лимфоцитов, отмечаются полуразрушенные ядра лимфоцитов — Боткина — Гумпрехта тельца, которые являются характерным проявлением хронического лимфо-лейкоза. Подобные больные для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения передаются гематологу.

Макроглобулинемия Вальденстрема — гематологическое заболевание, характеризующееся общей слабостью, потливостью, кожным зудом, субфебрильной температурой тела, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Сочетание этих признаков иногда заставляет думать об инфекционном заболевании. При исследовании периферической крови отмечаются чаще лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ всегда значительно повышена. Может развиться геморрагический синдром.

Для уточнения диагноза необходимо проведение специальных исследований. Из лабораторных данных характерным признаком является повышение в крови количества иммуноглобулинов класса М.

Лимфосаркома проявляется клинически увеличением одной из групп лимфатических узлов (на шее, в надключичном пространстве). Лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации, нет местных воспалительных изменений и признаков общей интоксикации. В последующем появляются метастазы в различных органах. Для диагностики используется биопсия пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием.

Лимфогранулематоз, как правило, начинается с увеличения периферических лимфатических узлов, чаще шейно-подчелюстных. Вначале общее самочувствие больных почти не страдает. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Постепенно лимфатические узлы увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Появляются лихорадка и признаки общей интоксикации, больной худеет, отмечаются ночные поты. У части больных заболевание начинается с повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации, а увеличение лимфатических узлов присоединяется позднее. Может быть увеличение печени и селезенки. Наличие признаков, общих с инфекционными болезнями, обусловливает нередко направление больных в инфекционный стационар. При исследовании крови чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Решающим при проведении дифференциальной диагностики является гистологическое исследование увеличенных лимфатических узлов (биоптатов). Доказательным является обнаружение клеток Березовского — Штернберга. Иногда даже гистологическое исследование не позволяет точно распознать заболевание. Для уточнения диагноза необходима консультация гематолога или онколога.

Гистиоцитоз синусов является разновидностью моноцитарно-макрофа-гальной лейкемоидной реакции. Клинически он проявляется в увеличении многих групп периферических лимфатических узлов и селезенки. Лейкемоидной реакции способствуют различные паразитарные, бактериальные и вирусные инфекции, природу которых иногда установить не удается. Клиническая картина этой реакции складывается из значительного увеличения всех групп (реже отдельных групп) лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда болезненные при пальпации. Рано выявляется увеличение селезенки. Иногда значительное увеличение и плотность узлов напоминают

 

 

Лихорадка, симптомы интоксикации

Да

Тонзиллит, нейтропения

Да„

Крупнопятнистая сыпь, конъюнктивит, энантема

Да.

Мелкопятнистая сыпь, конъюнкти-рительное самочувствие

Да,

Ринофарингит, конъюнктивит

Да

Преобладает ларингит

Да

Розеолезная сыпь с 7-го дня, гепа-толиенальный синдром

Да,

Генерализованная лимфаденопатия

Нет

Инфекционный мононуклеоз

Корь

Краснуха

Аденовирусная болезнь

Парагрипп

Брюшной тиф

Поражение суставов, мышц, периферической нервной системы

Да

Бруцеллез, латентная форма

Длительный субфебрилитет, мезаденит

Да

Токсоплазмоз

Длительное прогрессирующее течение, изменения крови

Да

Для уточнения диагноза необходима консультация гематолога

Септическое течение, тонзиллит

Да

Листериоз

Макрофаг ально-моноцитарные инфильтраты в коже

Немотивированные лихорадка, похудание, диарея свыше 3 мес

Да.,

Макрофаг альный лейкоз

Да

Обследовать на СПИД

Тяжелое быстро прогрессирующее течение

Да

Возможен острый лейкоз

л а   14. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного генерализованной

лимфаденопатий.

 

 

рак с метастазами или саркому. У больных отмечаются длительное повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации. Эти проявления могут напоминать инфекционные болезни.

Достоверная диагностика возможна лишь на основании гистологического исследования биопсийного материала лимфатических узлов. Выявляются расширенные синусы, заполненные светлыми крупными однотипными клетками с большими ядрами без нуклеол, со светлой цитоплазмой [Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1985].

Острый лимфобластный лейкоз проявляется увеличением лимфатических узлов и селезенки. Могут возникать и симптомы мезаденита. Температура тела, как правило, субфебрильная. Больные жалуются на сильные боли в костях голеней. У части больных развиваются анемия, геморрагический синдром. Наличие лихорадки, увеличенных лимфатических узлов и селезенки заставляет думать о возможности какого-то инфекционного заболевания. Болезнь быстро прогрессирует, средняя продолжительность жизни у взрослых больных составляет около 2 мес, у детей — около 3 мес. Для уточнения диагноза необходима срочная консультация гематолога.

Иногда лимфаденопатия наблюдается и при других болезнях (тропические гельминтозы, гематологические болезни), но в практике инфекциониста они встречаются очень редко.

Диагностический алгоритм генерализованной лимфаденопатий приведен на схеме 14.

Глава 7

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ

Поражение мышц развивается при многих острых и хронических инфекционных болезнях. При некоторых инфекциях воспаление мышц составляет основу клинической симптоматики (например, эпидемическая миалгия), при других миозит является лишь одним из многих проявлений болезни (хронический бруцеллез и др.).

При обследовании больных необходимо различать миалгию (боли в мышцах), которая отмечается при очень многих инфекционных болезнях, протекающих с лихорадкой, и миозит (воспаление скелетных мышц). Миозит представляет собой своеобразную инфекционно-аллергическую реакцию на различные инфекционные агенты, но может развиться и при перенапряжениях мышц. При миозитах, как и при миалгиях, также отмечается боль в мышцах, но она выражена значительно сильнее, так как обусловлена определенными анатомическими изменениями в мышцах. Клинически признаки миозита выявить не всегда просто. Отмечается болезненность мышц при пальпации, определяются очаги повышенной болезненности, в области которых, как правило, прощупываются участки мышц в виде плотных болезненных тяжей, узлов, валиков и пр. При диффузных поражениях мышечной ткани отмечается равномерная довольно резко выраженная болезненность измененных мышц, причем не удается выявить наличия каких-либо очагов, участков мышц, отличающихся от соседних по плотности или выраженности болезненности.

Миалгии могут быть результатом интоксикации, нарушений микроциркуляции, например при обезвоживании (холера, сальмонеллез), во время судорог, связанных с дегидратацией, также могут возникать вследствие микробной интоксикации. Выраженность миалгии при одной и той же нозологической форме соответствует обычно высоте лихорадки и тяжести заболевания. Например, миалгия сильно выражена при тяжелых формах гриппа и практически отсутст

 

 

oyer при легких формах, очень редко она отмечается при ОРЗ другой этиологии (аденовирусные заболевания, парагрипп и др.). Все эти особенности имеют определенное дифференциально-диагностическое значение. Высокая лихорадка, независимо от природы инфекционного заболевания, очень часто сопровождается мышечными болями, которые рассматриваются даже как показатель общей интоксикации.

Миозиты (воспаление мышц) встречаются реже, лишь при некоторых инфекционных и паразитарных заболеваниях, в связи с этим имеют большое дифференциально-диагностическое значение. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что миозиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях:

Лептоспироз. Лептоспиры обладают тропизмом к мышечной ткани и обусловливают значительные изменения вплоть до ценкеровского некроза. Поражаются все мышечные группы, но особенно сильно — икроножные мышцы. Этим обусловлено появление весьма важного для диагностики и характерного лишь для лептоспироза симптома, который обозначается как затруднение передвижения из-за интенсивной боли в икроножных мышцах. Этот признак появляется с первых дней болезни и имеет большое значение для ранней диагностики лептоспироза. Выраженность данного признака пропорциональна тяжести течения болезни. При тяжелых формах лептоспироза он наблюдается почти у всех больных, а при легких формах болезни может отсутствовать или отмечается лишь умеренная болезненность в икроножных мышцах, которая не препятствует передвижению.