Диагностика инфекционных болезней

Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симптомы поражения мезентериальных узлов при этих заболеваниях выражены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на первый план. Длительное сохранение (в течение ряда месяцев) признаков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при туберкулезном мезадените и хроническом токсоплазмозе. Дифференцировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не только в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления. Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при диагностической лапаротомии, иногда возможны диагностические ошибки из-за сходства морфологической картины инфекционной гранулемы при этих двух заболеваниях.

Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обострений, во время которых температура тела может повышаться до 38 и даже 39 °С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените. Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечника и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в брюшной полости. Иногда приходится прибегать к диагностической лапаротомии и взятию материала для гистологических исследований.

Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выражены признаки токсоплаз-мозного мезаденита в первые месяцы (а иногда в первые 1...2 года) от начала первично-хронической формы токсоплазмоза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части больных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие проявления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обострении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возобновиться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у больных хроническим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болезненности при пальпации в соответствующих точках.

Для дифференциальной диагностики важно наличие других проявлений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный субфебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с периодами апирексии также различной длительности. При обострениях преобладают периоды повышенной температуры тела, при переходе в латентное состояние длительность воли субфебрилитета уменьшается, а апирексии — увеличивается. Субфебрилитет выявляется у 90 % больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляется и генерализованная лимфаденопатия. Больные очень

 

 

часто отмечают миалгию и артралгию. У 20 % больных можно выявить кальцификаты в мозге, у 16 % — симптомы хориоретинита (свежие очаги или старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости, очаговые и диффузные изменения миокарда). При исследовании крови отмечаются лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ — нормальная. В отличие от туберкулезного мезаденита все острофазовые реакции остаются нормальными (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.). При наличии комплекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозный мезаденит. Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов

Признаки	Брюшной тиф	Псевдотуберкулез	Иерсиниоз	Туляремия	Туберкулез	Токсоплазмоз
Сезонность	Осень	Зима—весна	Зима—весна	Лето	Нет	Нет
Продолжитель-	7...21	8...10	I...2	3...7	Течение хроническое
ность инкубацион-
ного   периода   (в
днях)
Экзантема	Розеолы	Мелкото-	Узловатая	эритема в	Нет	Нет
		чечная	поздние периоды
Сроки появления	7...9-й	2...4-й	3-я неделя		Нет	Нет
экзантемы (дии бо-
лезни)
Лихорадка	39...40 °С	38...39 °С	39...41 °С	39...40 "С	Субфебрильная температура
Артриты	Нет	При рецидивах	Поздние	Нет	Нет	Нет, артралгия
Лимфаденопатия	Редко	Нет	Нет	Нет	Может быть	Часто (90 %)
Увеличение печени	70%	80%	80%	Часто	Нет	Селезенка
и селезенки						редко, печень часто
Хориоретнинт	Нет	Нет	Нет	Нет	Редко	У 20 %
Анализ крови	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкопения
СОЭ	Норма	Повышена	Повышена	Повышена	Повышена	Норма

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Увеличение большинства периферических лимфатических (и часто не только периферических) узлов возникает при ряде острых и хронических инфекционных болезней, а также при многих неинфекционных болезнях, что значительно усложняет их дифференциальную диагностику:

Острые

Инфекционный мононуклеоз

Корь

Краснуха

Аденовирусные болезни Парагрипп Брюшиой тиф Листериоз

Хронические

Бруцеллез

Токсоплазмоз

Синдром лнмфаденопатии

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Макрофагальные лейкозы Хронический лимфолейкоз Макроглобулинемия     Валь-денстрема Лимфосаркома Лимфогранулематоз Моноцита рно-макрофагальные лейкемоидные реакции Острый лнмфобластный лейкоз

 

 

Лимфаденопатия может быть при некоторых тропических гельминтозах, но мы не рассматриваем их здесь. Увеличение регионарных к миндалинам передних верхних шейных (углочелюстных) лимфатических узлов, которое возникает при ангинах и тонзиллитах, описывается в разделе, посвященном дифференцированию тонзиллитов.

Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагностики перечисленных выше острых лимфаденопатий.

Инфекционный мононуклеоз. Среди острых инфекционных болезней наиболее выраженная генерализованная лимфаденопатия отмечается при инфекционном мононуклеозе. Это наиболее типичное и характерное проявление болезни. При инфекционном мононуклеозе увеличиваются все группы периферических лимфатических узлов, доступных для пальпации, а при рентгенологическом исследовании может быть выявлено увеличение бронхиальных лимфатических узлов. У отдельных больных могут наблюдаться признаки мезаденита, но это является скорее исключением.

Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические узлы эластической консистенции — чувствительные или болезненные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней выраженности, до формирования бубонов дело не доходит. Не происходит также и нагноения лимфатических узлов. Степень увеличения отдельных групп лимфатических узлов неодинакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лимфатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда бывает, что все группы лимфатических узлов правой половины тела увеличены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наибольшее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатий может наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза исчезают. Стойкого лимфостаза и слоновости после инфекционного мононуклеоза не развивается.

Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настолько своеобразна, что дифференцирование его от других инфекционных лимфаденопатий больших трудностей не представляет. Помимо увеличения лимфатических узлов, наиболее типичными проявлениями этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки, тонзиллит и изменения периферической крови. Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в широких пределах, характер температурной кривой может быть также различным (постоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще продолжается от 1 до 3 нед. Характерно, что антибиотики и антибактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влияния на длительность лихорадки и характер температурной кривой.

Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2...3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значительное увеличение селезенки, за счет быстрого увеличения и растяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья, а также выраженная болезненность органа при пальпации. В редких случаях летальных исходов основной причиной смерти служит разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха (моно-нуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.

Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться. У одних больных

5     Т. М. Зубик и др.

 

 

он появляется с первого дня болезни, у других развивается на 3...4-Й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер поражения миндалин бывает различным. У одних больных может быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются некротические изменения с фибринозными налетами, весьма напоминающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева налеты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононуклеозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных фолликулов (мелких гнойничков в толще тканей небных миндалин, просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мононуклеозе не бывает, хотя в литературе пишут иногда о возможности подобных изменений. После отторжения фибринозного налета образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофлоры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т. е. при фарингоскопии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Однако при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, которая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины. При использовании антибиотиков, в частности пенициллина, изменения в зеве не претерпевают особой динамики.

Изменения крови при этой болезни являются настолько характерными и постоянными, что они и послужили основанием для названия «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как правило, уже с первых дней болезни (до 12... 15) • 10⁹/л. Наиболее существенными изменениями являются резкое уменьшение количества нейтрофилов (до 10...15 %) и преобладание одноядерных элементов. Причем, помимо моноцитов и лимфоцитов, появляются так называемые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной формулы длительно сохраняются и в период выздоровления фдо 3 мес и более).

Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли — Дэвидсона н др.). Специфическая реакция (РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар) пока еще не вошла в широкую практику.

Корь протекает с лимфаденопатией, причем в большей степени увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы. Симптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от других лимфаденопатий не представляет сложности. Иногда возникают трудности при дифференцировании кори от атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появляется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклеозе отсутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктивита, пятен Вельского— Филатова — Коплика и других проявлений кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезенки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.

Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатий и пятнистой кореподобной сыпи при лекарственной токсико-аллергической реакции (аллергическая токсидермия). Но в этом случае нет выраженной лихорадки, признаков общей интоксикации, этапности. высыпания, пятен Вельского — Филатова — Коплика, а также других клинических проявлений кори.

Краснуха почти всегда протекает с лимфаденопатией. Для этой болезни характерно преимущественное увеличение задних шейных и затылочных лимфатических узлов. В некоторых случаях приходится дифференцировать от кори, при которой эти группы лимфатических узлов также бывают увеличенными. Однако при краснухе увеличены в основном упомянутые группы лимфоузлов, а при кори в процесс вовлечены и другие группы. При проведении дифференциальной диагностики основное значение имеют другие проявления кори и краснухи. Краснуха протекает легче, чем корь, сыпь появляется с первого дня

 

 

(при кори — с 4-го дня) сразу по всему телу, мелкопятнистая, не имеет тенденции к слиянию и не оставляет после себя пигментации. Конъюнктивит отсутствует или слабо выражен, менее выражены воспалительные изменения верхних отделов респираторного тракта, нет пятен Вельского — Филатова — Коплика.