Диагностика инфекционных болезней

 

 

хотя у ряда больных эта реакция на всем протяжении болезни может оставаться отрицательной. В основном диагностика базируется на эпидемиологических данных и клинической симптоматике.

Клещевые риккетсиозы часто протекают с образованием первичного аффекта в месте укуса клеща. Это небольшая язва, нередко покрытая коричневатой нли черной коркой. Вокруг язвы (размеры ее чаще 5...10 мм) имеется зона гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи диаметром до 1,5... 2 см. Следует отметить, что подобные язвы на месте укуса клеща формируются и при клещевом энцефалите. По виду язвы ничем не отличаются друг от друга, дифференциальная диагностика осуществляется на основании других клинических проявлений риккетсиозов или по проявлениям энцефалита. Клещевые риккетсиозы различаются по месту возникновения: марсельская лихорадка возможна в районах Средиземного, Черного и Каспийского морей, везикулезный риккетсиоз — в городах на юге Украины, клещевой сыпной тиф Северной Азии — в некоторых областях Сибири. Различаются они и по характеру экзантемы. Существуют и специфические лабораторные методы для подтверждения диагноза.

Язвеино-бубонная (кожно-бубоиная) форма чумы может возникнуть при пребывании в природном очаге чумы (имеются они и в СССР). Для болезни характерны высокая лихорадка, симптомы резко выраженной общей интоксикации. В месте внедрения микробов-возбудителей быстро развивается медленно заживающая трофическая язва кожи. Помимо язвы отмечается значительное поражение регионарного к ней лимфатического узла (бубон). Уже на 1...2-Й день болезни на месте будущего бубона появляется выраженная локальная болезненность при пальпации, при движении конечностью. В последующие дни лимфатический узел значительно увеличивается (до 4...5 см в диаметре), отмечаются явления периаденита, что обусловливает нечеткие границы бубона, гиперемию, воспалительную инфильтрацию кожи, окружающей подкожной клетчатки, спаянность лимфатических узлов между собой и с кожей. Уже к концу 1-й недели может наступить нагноение бубона. Тяжесть течения и динамика развития бубона и определяют возможность дифференцирования этой формы чумы, так как сама язва не имеет существенных отличий от язв при других заболеваниях. При подозрении на чуму обязательно проводят специфические лабораторные исследования для подтверждения этого диагноза.

Кожно-бубонная форма туляремии развивается при контактном или трансмиссивном механизме инфицирования. Это обусловливает локализацию язвы на открытых участках кожи (лицо, шея, руки). Язва при туляремии обычно небольших размеров (5... 15 мм) с умеренно выраженными воспалительными изменениями по краям. Температура тела повышена (38...39 °С), однако общее состояние может оставаться относительно удовлетворительным. В области бубона болезненность выражена значительно меньше, чем при чуме. Явлений периаденита нет, поэтому контуры увеличенного лимфатического узла четкие, обычно в процесс захвачен один узел, нет спаек с кожей и с соседними лимфатическими узлами. Бубон развивается медленно, нагноение отмечается не во всех случаях, если это происходит, то обычно в конце 3-й недели от начала болезни. Обратное развитие бубона (рассасывание, склерозирование) идет медленно, на фоне нормальной температуры тела. При подозрении на туляремию самым доступным и простым методом является аллергическая проба с тулярином. В первые дни она может быть отрицательной, со 2-й недели болезни становится положительной. Следует учитывать, что положительная проба с тулярином без динамики может отмечаться у лиц, привитых ранее против туляремии. Используется также реакция агглютинации со специфическим антигеном. Более доказательным является нарастание титра антител в ходе болезни.

 

 

Кожиая форма сибирской язвы имеет характерные клинические особенности, которые позволяют ее надежно дифференцировать от других болезней, протекающих с образованием язв. Локализуется язва в области ворот инфекции, чаще это руки, шея, лицо, реже туловище и ноги. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до развития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрушается при расчесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой. Очень характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. К концу 1-х и на 2-е сутки состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 39...40 °С. Лихорадка держится 5...7 дней. Отторжение струпа происходит через 2...3 нед. Остается рубец. Дифференциальная диагностика кожной формы сибирской язвы основывается на следующих данных: эпидемиологические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, щетиной), локализация на лице, руках, наличие темного струпа, отсутствие болевой чувствительности, периферический рост за счет образования дочерних пустул. Подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя в материале, взятом с язвы.

Кожный лейшманиоз зооиозного (сельского) типа встречается в некоторых районах Туркмении и Узбекистана, а также в ряде стран Африки и Азии. Называют этот вариант иногда остро некротизирующимся, что отражает быструю динамику развития язвы. Инкубационный период около 3 нед. На месте язвы вначале возникает бугорок (2...4 мм), который быстро растет, и через несколько дней диаметр его становится равным 10...15 мм. В центре бугорка происходит некроз, образуется язва 2...4 мм в диаметре с обрывистыми краями. Вокруг язвы заметны инфильтрат и отек кожи. Язва обычно единичная, локализуется чаще на открытых участках кожи. Размеры язвы увеличиваются за счет некроза по краям и достигают 5 см в диаметре и более. Дно язвы покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отделяемым, к 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, напоминающие папиллому. После отторжения избытка грануляций остается характерная шероховатая поверхность с островками эпителизации. Процесс заканчивается через 5 мес. На месте язвы остаются рубцы.

Кожный лейшманиоз антропонозного (городского) типа или поздно изъязвляющаяся форма (ашхабадская язва) в СССР в последние годы не встречается и лишь может быть завезена из Африки и Азии. Характеризуется длительным периодом инкубации (3...8 мес и более) и медленным развитием. При хорошем самочувствии больного и нормальной температуре тела на коже, в месте укуса москита, появляется бугорок (2...3 мм в диаметре), который затем очень медленно растет. Через 3...6 мес он покрывается корочкой, при удалении которой видна небольшая язва округлой формы с гладким или морщинистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы наблюдается инфильтрат, за счет распада которого размеры язвы постепенно увеличиваются. Края язвы подрытые, отделяемое незначительное. Рубцевание язвы заканчивается только через год («годовик» — одно из названий язвы), а иногда через 1,5...2 года. Язвы единичные, располагаются на открытых участках кожи.

Для диагностики кожного лейшманиоза имеют значение эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных районах в соответствующий сезон с учетом продолжительности инкубационного периода), локализация язв, медленный рост, характерный вид язвы. Подтвердить диагноз можно обнаружением лейшманий в материале, взятом из области краев язв. Это делается прямой микроскопией окрашенных мазков и особых трудностей не представляет.

 

 

Болезнь укуса крысы (содоку) характеризуется появлением первичного аффекта в виде небольшой язвы в области ворот инфекции (место укуса крысы), отмечается также регионарный лимфаденит. Болезнь начинается остро, повышается температура тела (39...40°С), появляются симптомы общей интоксикации. Могут быть повторные волны лихорадки.

Дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей, особое значение имеют факт укуса крысы, локализация язвы в области ворот инфекции и регионарный лимфаденит. Диагноз может быть подтвержден бактериологически.

При других инфекционных болезнях язвы могут образоваться в результате распада кожных узлов при различных микозах (актиномикоз, кокцидио-идомикоз и др.), см. раздел о дифференциальной диагностике эритемы в виде узлов.

При проведении дифференциальной диагностики приходится иметь в виду и некоторые неинфекционные болезни, протекающие с образованием язв. Из этих болезней необходимо дифференцировать язвы, возникшие на месте сифилитических гумм. При этом заболевании вначале в подкожной клетчатке образуется шаровидный узел диаметром 3...4 см, плотновато-эластической консистенции, безболезненный, приподнимающийся над уровнем кожи. Над гуммой кожа вначале не изменена, затем становится розовой, багровой, наконец гумма вскрывается, образуя округлую язву. Рубцевание язвы начинается с периферии. Гуммы и язвы при сифилисе обычно единичные. Для подтверждения диагноза проводятся специфические лабораторные исследования (реакция Вассермана и др.).

Туберкулезные язвы имеют истонченные подрытые края, нависающие над дном язвы, под краями располагаются фистулезные ходы, дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями; имеются, как правило, и другие проявления туберкулеза.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) характеризуется локализацией в области подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Вначале пораженные узлы прощупываются в виде плотных, безболезненных шаровидных образований в подкожной клетчатке диаметром 1...3 см. Узлов может быть несколько, реже один. Затем узлы спаиваются с кожей, которая приобретает над ними синюшно-багровый цвет, истончается, и, наконец, образуется язва с мягкими подрытыми краями. На дне язвы заметны грануляции желтоватого цвета. Рубцевание происходит медленно. Эта патология наблюдается при наличии туберкулезного процесса в других органах.

Раковые язвы неправильной формы, с изрытым бугристым дном, твердыми вывороченными краями, болезненны. Характерны метастазы в регионарные лимфатические узлы, чего не бывает при туберкулезе и сифилисе.

Трофические язвы располагаются обычно на голенях, в области варикоз-но-расширенных вен, протекают без выраженной динамики и без явных проявлений инфекционного процесса (лихорадки, симптомов общей интоксикации).

Таким образом, из вторичных морфологических элементов дифференциально-диагностическое значение имеют лишь язвы. Другие вторичные изменения могут использоваться только в отдельных случаях. Например, гиперпигментация (пигментация) наблюдается после пятнистых элементов сыпи при кори, но отсутствует при краснухе. Некоторое значение имеет шелушение кожи после исчезновения сыпи (скарлатина, псевдотуберкулез и др.). Наличие рубцов может быть использовано для ретроспективной диагностики перенесенных ранее болезней, сопровождающихся язвенными поражениями (кожный лейшманиоз, сибирская язва и др.).

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, протекающих с язвами, изложен на схеме 10.

 

 

Язвы на коже

Высокая лихорадка, симптомы интоксикации

Наличие бубона

Да

Да

Царапина кошки

Да

Укусы крысы

Да

Бубон без периаденита, положительная проба с тулярином

Да.

Был укус клеща (первичный аффект)

Да

Да

Имеется полиморфная экзантема

Да

Провести исследование на клещевые риккетсиозы

Нет

Болезнь кошачьей царапины

Содоку

Состояние тяжелое, бубон с
		Даж	Чума
периаденитом

Туляремия

Симптомы энцефалита

Да

Клещевой энцефалит

Были ранее проявления сифилиса

Да

Вероятно, сифилитическая гумма

Язвы на голенях

Да

Трофическая язва

Пребывание в эндемичной по лейшманиозу местности

Да

1 ... 3 мес назад

Да

Зоонозный лейшманиоз

	От 3 мес до 1,5 лет до болезни
Да
	Антропонозный тип кожного лейшманиоза

С х е м а 10. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного язвенной экзантемы.

Глава 4

ЭНАНТЕМЫ

Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по сравнению с экзантемами и, следовательно, имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. Однако при ряде болезней изменения слизистых оболочек весьма информативны при распознавании их в начальном периоде (пятна Вельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите и др.). При проведении дифференциальной диагностики наибольшее практическое значение имеют поражения слизистых оболочек ротовой полости и глаз. Изменения респираторного тракта рассмат

 

 

риваются при дифференциальной диагностике синдрома острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей.

Пятна Вельского — Филатова — Коплика появляются только при кори, причем раньше экзантемы, в связи с этим имеют огромное значение для ранней дифференциальной диагностики болезни. Пятна локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каемкой. Они прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением коревой экзантемы пятна бесследно исчезают.

Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта в области выводного протока околоушной слюнной железы. Участок воспаления представляет собой красное пятно диаметром 5...6 мм, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. В центре его заметен выводной проток слюнной железы. Наблюдается у больных эпидемическим паротитом в начальный период болезни, может сохраняться в течение 5...7 дней. Значительно реже бывает при других (бактериальных) воспалительных заболеваниях околоушной слюнной железы. Имеет большое значение для ранней дифференциальной диагностики эпидемического паротита. Сочетается с другими клиническими проявлениями эпидемического паротита.

Герпангииа сопровождается своеобразными изменениями слизистой оболочки ротовой полости. Вызывается она энтеровирусами Коксаки А. Начинается остро с повышения температуры тела до 39...40 °С, лихорадка длится 2...5 дней. Боли в горле отсутствуют или выражены слабо. Наиболее характерными являются изменения зева. На фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные папулы (диаметр около 2 мм), которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5 мм), наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрываются, и на их месте остаются поверхностные эрозии (5...7 мм в диаметре). Локализуются они в основном на передних дужках, реже на небе, язычке. К 4...7-му дню эрозии заживают без каких-либо остаточных изменений. Клиническая симптоматика герпангины очень характерна, эта болезнь была описана еще до открытия энтеровирусов.

Энтеровирусное поражение кожи кистей, стоп, сочетающееся с изменениями слизистой оболочки полости рта, описано как своеобразная болезнь Hand — Fuss — Mund Krankheit, или, сокращенно, HFMK- При этой форме энтеровирусной инфекции на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела у больных на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1...3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживаются единичные афтозные элементы. Через несколько дней экзантема и энантема бесследно исчезают.