Диагностика инфекционных болезней

Отличаются тенденцией к периферическому росту и размягчению инфильтрата в центральной части. Этот вариант для острых инфекционных болезней нехарактерен.

Таким образом, синдром узловатой эритемы при различных инфекционных болезнях существенно не различается, поэтому нужно знать, при каких инфекционных заболеваниях он может возникнуть, а дифференциальную диагностику между ними следует проводить по другим клиническим проявлениям той или иной инфекционной болезни.

Особую группу представляют болезни (все они обусловлены грибами), при которых узлы являются следствием специфического воздействия возбудителя. В этих случаях у больных микозами узлы имеют большое диагностическое значение.

Кокцидиоидомикоз. Узлы при этом заболевании являются следствием генерализации инфекции. Поражается не только кожа, но и внутренние органы, лимфатические узлы. Как в узлах кожи, так и в пораженных регионарных лимфатических узлах развиваются некротические процессы, которые обусловливают развитие язв. Окончательный диагноз можно установить после микологического исследования патологического материала и обнаружения в нем гриба. Используется также внутрикожная проба со специфическим аллергеном.

Бластомикоз также может обусловить появление узлов в подкожной клетчатке на любом участке тела. Узлы быстро вскрываются и превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на поверхности. Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим ростом. Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротические очаги.

Диагноз решает выделение возбудителя из патологического материала узлов и язв.

Актиномикоз может обусловить возникновение плотных «деревянистых» узлов и инфильтратов в коже и в подкожной клетчатке. Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или синюшно-багровой. При вскрытии узлов образуются свищи с гнойным отделяемым, в котором можно обнаружить актиномицеты, что и является основанием для окончательного диагноза.

Таким образом, узловатая экзантема может быть проявлением синдрома узловатой эритемы, который наслаивается на ряд инфекционных болезней, узлы могут быть проявлением самого инфекционного заболевания (микозы), и, наконец, узлы без признаков воспаления наблюдаются при ряде кожных заболеваний, дифференцирование которых может осуществить дерматолог или онколог (при саркоматозе и др.).

Осуществляя дифференциальную диагностику, необходимо вначале определить группу болезней, затем в первых двух группах проводится дифференциальная диагностика с учетом клинических и лабораторных данных, полученных от конкретного больного.

УРТИКАРНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Уртикарная сыпь свидетельствует об аллергическом генезе экзантемы и наблюдается при различных вариантах крапивницы, а также при ряде инфекционных и паразитарных болезней.

 

 

Острые заболевания

Хронические заболевания

Пищевая крапивница Медикаментозная крапивница

Хроническая рецидивирующая крапивница неясного генеза Аскаридоз Трнхоцефалез Стронгилондоз Трихинеллез Филяриозы:

Солнечная крапивница Контактная крапивница Сывороточная болезнь

Острые инфекционные

болезни

вухерериоз

бругиоз

онхоцеркоз

Лептоспироз

Этеровирусная экзантема Полиморфная экссудатив-ная эритема Вирусный гепатит

лоаоз Шистосомозы:

японский

кишечный

Аллергенами могут быть различные продукты (пищевая аллергия), медикаменты, средства бытовой химии. В инфекционной патологии следует учитывать возможность появления уртикарной сыпи при введении гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов (сыворочная болезнь). При инфекционных и паразитарных болезнях уртикарная сыпь обусловлена различными аллергенами возбудителей.

Уртикарная сыпь имеет очень характерные проявления и дифференцировать ее от других экзантем никаких трудностей не представляет. При обширной экзантеме и слиянии волдырей в сплошные поля страдает общее самочувствие больных и повышается температура тела. При установлении уртикарного характера экзантемы проводится дифференциальная диагностика заболеваний, при которых возможно появление подобной сыпи.

Прежде всего необходимо исключить различные варианты острой крапивницы. Она может развиваться при пищевой или лекарственной аллергии (больной обычно знает о непереносимости им определенных продуктов — земляники, цитрусовых или же лекарственных препаратов). Крапивница характеризуется ощущением зуда, жжения, образованием волдырей.

Солнечная крапивница наблюдается у лиц с нарушением порфиринового обмена и выраженной сенсибилизацией к ультрафиолетовому освещению. Уртикарные элементы появляются на открытых участках кожи после пребывания на солнце. Характерна сезонность (весна, лето). Сами больные обычно знают о своей фотосенсибилизации.

Контактная крапивница возникает через несколько минут после контакта с определенными (для каждого больного) аллергенами. Сыпь появляется лишь в зоне контакта. Подобную крапивницу могут вызывать ткани (синтетика, реже шерсть, шелк), чешуйки и шерсть животных, косметические средства (лаки, краски, дезодоранты), медикаменты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), растения (крапива и др.), средства бытовой химии (стиральные порошки и пр.).

Следует отметить, что искусственная крапивница, под которой понимают появление уртикарных элементов при механическом раздражении (например, при вызывании дермографизма), зудом и жжением не сопровождается.

Сывороточная болезнь. Одним из проявлений этой болезни служит уртикарная экзантема. Сывороточная болезнь возникает при введении гетерогенных сывороток (противодифтерийной, противоботулинической, противостолбнячной и др.) и иммуноглобулинов (противолептоспирозного, противосибиреяз-венного и др.). Введение человеческих иммуноглобулинов не приводит к развитию сывороточной болезни.

Сывороточная болезнь развивается через 7... 14 дней после введения чуже

 

 

родного белка. Быстрее развивается и более тяжело протекает болезнь после внутривенного введения препаратов. Сывороточная болезнь характеризуется повышением температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации и появлением обильной уртикарной сыпи, а иногда и отеком Квинке. Более выраженные изменения кожи наблюдаются в месте введения сыворотки (иммуноглобулина). Отмечается снижение АД, может быть понос (аллергический энтерит), повышается количество эозинофилов в периферической крови. Сывороточная болезнь продолжается обычно 3...5 дней.

Большинство этих вариантов острой крапивницы относительно легко можно дифференцировать между собой и от сывороточной болезни. Основным в диагностике является выяснение аллергена, с которым связано появление уртикарной сыпи.

Хроническая рецидивирующая крапивница возможна при длительном воздействии аллергена и продолжительной сенсибилизации. Эта форма часто связана с хроническими очагами инфекции. Рецидивы с образованием волдырей и мучительным зудом сменяются относительным улучшением (ремиссией), длительность рецидивов и ремиссий колеблется в широких пределах. В крови, как правило, высокая эозинофилия. Именно от хронической крапивницы чаще приходится дифференцировать болезни (инвазии), протекающие с образованием уртикарной сыпи. Это в основном различные гельминтозы, как местные, так и завозные из тропических стран. Сама уртикарная сыпь при этих болезнях существенно не различается. Появление подобной экзантемы заставляет подумать о возможности подобных заболеваний (инвазий), а окончательная дифференциальная диагностика основывается не на особенностях экзантемы, а на других проявлениях того или иного заболевания.

Аскаридоз является одним из широко и повсеместно распространенных гельминтозов. Клинические проявления ранней (миграционной) фазы болезни обусловлены аллергической перестройкой организма. Они выражаются нередко в появлении обильной уртикарной сыпи, сопровождающейся сильным зудом. Из других аллергических проявлений нередко развивается эозинофильный инфильтрат в легких. Эозинофилия начинается за 1...2 дня до его появления или одновременно с признаками инфильтрата в легких. Количество эозинофилов в периферической крови достигает 60 % и более. В это время могут быть умеренно выраженные явления общей интоксикации, повышение температуры тела (до 38 °С), несильная артралгия и миалгия, общая слабость. Иногда самочувствие больного остается хорошим. Уртикарная сыпь при аскаридозе ничем особенным не отличается от экзантем при других уртикарных болезнях, некоторые авторы отмечают, что при этом заболевании она чаще захватывает кожу кистей и стоп.

Диагностика аскаридоза в стадии миграции иногда вызывает трудности, так как в испражнениях больных яиц гельминтов еще не обнаруживается. От момента инвазии до начала откладывания самками яиц проходит 10...11 нед. Сама миграция продолжается около 15 дней. В начальной (миграционной) стадии аскаридоза при наличии эозинофильного инфильтрата в легких в мокроте можно обнаружить не только эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена, но иногда и личинки аскарид.

Для диагностики могут быть использованы разные иммунологические реакции (РИГА, латекс-агглютинации, реакции ускорения оседания эритроцитов в присутствии аскаридного антигена и др.), но они не вошли пока в широкую практику. При переходе аскаридоза в кишечную стадию могут появиться клинические проявления разных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до кишечной непроходимости). В этой стадии диагностика аскаридоза становится очень простой и надежной — в кале обнаруживаются яйца аскарид.

 

 

Трихинеллез встречается во многих странах, в том числе и в СССР (Белоруссия, Прибалтика, Украина, Приморский и Хабаровский края и др.). Заболевание наступает при употреблении сырого или недостаточно прогретого мяса свиней, диких кабанов, бурых медведей, реже других животных. Инкубационный период 1...4 нед. Эти данные уточняют из анамнеза. Аллергические проявления, в том числе и уртикарная экзантема, характерны для начального периода острого трихинеллеза. Элементы сыпи, как правило, смешанные. У больного обнаруживаются розеолы, мелкие и крупные пятна и на этом фоне — уртикарные элементы. Характерными признаками являются острое начало, лихорадка, сильные боли в мышцах, отеки лица, век («одутловатка», «болезнь большой головы»), высокая эозинофилия. Эпидемиологические и клинические данные при трихинеллезе настолько характерны, что позволяют диагностировать это заболевание, не прибегая к сложным иммунологическим или гистологическим исследованиям.

Стронгилондоз распространен в основном в тропических и субтропических странах с влажным климатом. В СССР он наблюдался в Закавказье, Молдове, республиках Средней Азии, единичные случаи описаны в районах умеренного климата РСФСР и на Украине. Паразит обитает в почве, филяриевидные личинки проникают в организм через кожу, после стадии миграции поселяются в основном в кишечнике. При аутоинвазии заболевание может длиться до 25 лет. В ранней миграционной стадии преобладают различные аллергические реакции. На туловище образуются удлиненной и зигзагообразной формы волдыри ярко-розового цвета с центральной белой зоной. Через 1...2 нед могут появиться новые элементы. Общее состояние больного в это время остается удовлетворительным, температура тела обычно субфебрильная. Иногда наблюдаются уртикарные элементы в перианальной области (место внедрения паразитов при аутоинвазии). В дальнейшем развиваются изменения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, энтероколит). В крови отмечается высокая эозинофилия (до 70...80 %), повышается СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается на основании нахождения личинок кишечной угрицы в фекалиях, дуоденальном содержимом, реже — в мокроте и моче. Подобное исследование необходимо назначать больным, у которых сочетаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, крапивница и эозинофилия, особенно если они были в тропических странах с влажным климатом или в южных районах нашей страны.

Вухерериоз — филяриоз, относящийся к тропическим гельминтозам. Чаще встречается в экваториальной Африке, Индокитае, Японии, странах Центральной и Южной Америки. Промежуточными хозяевами и переносчиками являются комары. Взрослые филярии и их личинки паразитируют в лимфатических сосудах и узлах. Икубационный период у неиммунизированных лиц может затягиваться до 1 ...1,5 лет, т. е. с момента выезда из тропической страны до развития первых клинических проявлений болезни может пройти свыше года, что необходимо учитывать при сборе анамнеза. Для ранней стадии гельминтоза характерны проявления аллергических реакций, особенно часто поражается кожа с развитием уртикарной экзантемы, которая сочетается с регионарным отеком, лимфаденитом и лимфангитом. Поражаются чаще лимфатические сосуды нижних конечностей и половых органов и соответствующие регионарные лимфатические узлы. Может развиться эозинофильный инфильтрат в легких. Отмечается увеличение печени и селезенки, характерно развитие эозинофилии. Эта стадия протекает волнообразно с чередованием усиления аллергических реакций и ремиссий. Длиться она может от 2 до 7 лет. Для последующих II и III стадий характерны симптомы лимфостаза, асептических абсцессов, развития слоновости, чаще нижних конечностей и половых органов. Диагноз вухерерио-за в поздних стадиях трудностей не представляет.

 

 

В начальном периоде болезни, когда основными проявлениями бывают уртикарная экзантема и умеренные изменения лимфатических сосудов и узлов, диагноз вызывает трудности и нередко допускаются диагностические ошибки (обычно врач не думает о возможности данного заболевания). Для диагностики исследуют кровь (брать обязательно ночью) на наличие в ней микрофилярий. Для диагностики вухерериоза, как и других филяриозов, используют пробу с диэтилкарбамазином (дитразином). Больному дают 50 мг этого препарата, и через 1 ч берут кровь в количестве 0,1 мл из пальца или 1 мл из вены для обнаружения в ней микрофилярий. Если микрофилярий не обнаружены, то проба считается положительной в тех случаях, когда в течение 2...24 ч после приема препарата появляется аллергическая уртикарная сыпь (следствие разрушения паразитов и выделения из них аллергенов).

Таким образом, для дифференциальной диагностики наиболее важными данными являются: пребывание в эндемичной местности, уртикарная сыпь, поражение лимфатических сосудов и узлов, увеличение печени и селезенки, эозинофилия, обнаружение паразитов или положительная проба с дитразином (тест Маззотти). Однако нужно учитывать, что эта проба может быть положительной и при других филяриозах.

Бругиоз также относится к филяриозам, по своим проявлениям близок к вухерериозу. Распространен в странах Юго-Восточной Азии, передается комарами. По клинической симптоматике очень сходен с вухерериозом, могут поражаться не только нижние, но и верхние конечности. Слоновость развивается лишь на нижних конечностях. Дифференцировать от вухерериоза можно только после выделения паразита.