Диагностика инфекционных болезней

Волдырь (urtica) является бесполостным элементом островоспалительного характера. Возникает острый ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода через сосудистую стенку безбелкового экссудата, который затем сдавливает сосуды. Вследствие этого на поверхности кожи внезапно развиваются различной величины и формы плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Элементы сыпи имеют вначале розовато-красную окраску за счет расширения сосудов сосочкового слоя дермы, но быстро бледнеют в результате сдавления кровеносных сосудов экссудатом. Типичным является наличие бледной фар-форово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При появ

 

 

лении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Элементы сыпи имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой, в результате чего образуются кольцевидные гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту. В редких случаях на поверхности волдыря может образоваться пузырь. Волдырь так же быстро исчезает, как и появляется, но иногда может существовать длительное время. Волдыри образуются при сывороточной болезни, лекарственной аллергии, а иногда при некоторых инфекционных болезнях (лептоспироз, вирусный гепатит и др.).

Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 1,5 до 5 мм. Обычно пузырек является одним из звеньев в цепочке развития экзантемы (пятно или розеола — папула — везикула — корочка). В дальнейшем пузырек может ссыхаться, образуя полупрозрачную желтоватую или бурого цвета корочку. Если пузырек вскрывается (повреждается), то на его месте образуется мокнущая поверхностная эрозия розового или красного цвета.

Герпетическая сыпь (герпес) — это группа мелких тесио расположенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании (герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).

Пустула (pustula), или гнойничок, представляет собой также пузырек, но содержимое его мутное (гнойное) за счет скопления большого количества лейкоцитов. Пустула является чаще следующим этапом превращения везикулы, затем образуется корочка, которая иногда заканчивается исходом в рубчик. Иногда пустулы (гнойнички) образуются на неизмененной коже, например мелкие метастазы стафилококковой инфекции. В отдельных случаях пустула является начальным элементом развития язвы, например при кожной форме сибирской язвы.

Пузырь (bulla) — полостное образование размером более 5 мм (до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания круглые или овальные. Пузырь выступает над уровнем кожи. Обычно он однокамерный и после прокола спадется. Однако при образовании пузыря путем слияния нескольких более мелких могут образоваться и многокамерные пузыри. Крышка пузыря может быть напряженной и дряблой. Содержимое серозное или серозно-геморра-гическое. Пузыри могут располагаться на фоне воспаленной кожи (буллез-ная форма рожи, сибирской язвы, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и др.). Иногда пузыри появляются и на неизмененной коже (травматические и др.). Пузыри наблюдаются не только при инфекционных болезнях, но могут быть при ожогах (термических, химических, растениями), укусах змей, при некоторых кожных заболеваниях (пузырчатка, пемфигоид Левера и др.).

Геморрагии (hamorrhagiae) — кровоизлияния в кожу различной формы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкожной жировой клетчатки. Это может быть следствием повреждения (разрыва) сосуда или повышенной проницаемости и ломкости сосудистой стенки. Окраска геморрагических элементов в первое время после их появления бывает красной, а затем последовательно становится синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, грязно-серой. Геморрагии исчезают бесследно, крупные — через 2...3 нед, мелкие значительно быстрее.

По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие элементы: петехии (petechiae) —точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии); пурпура

 

 

(purpura), при которой размеры элементов колеблются от 2 до 5 мм (дерматологи под пурпурой понимают кровоизлияния диаметром до 2 см); экхимозы (ecchymosis) — кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм.

Кровоподтеки (sugillationes) — кровоизлияния на местах инъекций не являются собственно разновидностью экзантемы, но имеют диагностическое значение как показатель повышенной ломкости сосудов, что часто отмечается при развитии геморрагического синдрома.

При кровоизлияниях в уже имеющиеся у больного элементы сыпи (при кори, оспе, брюшном тифе и др.) говорят о геморрагическом превращении сыпи. При надавливании на геморрагические элементы цвет их не изменяется. Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих инфекционных болезнях и имеют большое значение как для дифференциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения болезни.

Все рассмотренные выше экзантемы относятся к первичным морфологическим элементам сыпи. Однако диагностическое значение имеют и вторичные морфологические элементы сыпи. К ним относятся дисхромии кожи, чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы. Вторичные элементы сыпи возникают, как правило, в результате превращения, дальнейшего развития первичных элементов. В связи с этим они имеют большое значение в дифференциальной диагностике инфекционных болезней в более поздние периоды заболевания и для ретроспективной диагностики. Рассмотрим отдельные вторичные элементы.

Эрозии (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному элементу. Над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса. Эрозии иа месте герпетической сыпи сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений кожи. При сифилисе эрозии могут возникать на месте сифилитических папул нли на фоне ограниченного инфильтрата (твердый шанкр). Для инфекционных болезней такой механизм возникновения эрозий не характерен. Могут быть и первичные эрозии кожи в результате мацерации, трения, травмы и пр. Эти эрозии нетрудно дифференцировать от вторичных. Для дифференциальной диагностики инфекционных болезней они значения не имеют. Из инфекционных болезней эрозии встречаются при тех нозологических формах, которым свойственны везикулы или пустулы (ветряная оспа, герпетическая инфекция и др.).

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве — как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по периферии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобраз-ными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма), на его поверхности могут быть выражены грануляции (кожиый лейшманиоз) и т. д. Язва всегда заживает рубцом, размеры которого соответствуют величине язвы и глубине некротических изменений. Язвы наблюдаются как при инфекционных болезнях (кожный лейшманиоз, сибирская язва, туляремия, содоку и др.), так и при болезнях, относящихся к компетенции других специалистов (сифилис, туберкулез, трофические язвы, новообразования).

 

 

Дисхромия кожи (dyschromia cutis) — это нарушений пигментации, возникшие на месте разрешившихся морфологических элементов кожной сыпи. Гиперпигментация, или, как ее чаще называют, пигментация (pigmentatio), характеризуется увеличением количества пигмента меланина в клетках ба-зального слоя эпидермиса. В дерме изменений обычно не обнаруживается, иногда могут быть рубцы. Пигментация (гиперпигментация) появляется вторично на месте бывших первичных элементов, а также после некоторых вторичных (эрозий, язв). На месте бывших первичных элементов гиперпигментация может образоваться в результате отложения не только меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина.

Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации различны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они резко выделяются, например после коревой макулопапулезной сыпи, особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь слабо заметное буроватое пятнышко (например, иа месте брюшнотифозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. В норме такое отторжение происходит постоянно в небольшом количестве и остается незаметным. При болезнях с поражением кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных элементов сыпи. В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупнопластинчатое шелушение. Мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение Cdesquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевидном лишае. Отделяются мельчайшие чешуйки и кожа как бы присыпана мукой. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут отделяться от кожи целыми пластами. Подобное шелушение характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсидермии и др. Шелушение появляется в периоде выздоровления от инфекционных болезней и, что важно для дифференциальной диагностики, в поздние периоды болезней или во время реконвалесценции.

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). Различают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гнойные (желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или темно-красные). Величина корок соответствует величине предшествовавшего ей элемента. Корки образуются при герпетической сыпи, ветряной и натуральной оспе, опоясывающем лишае и др. Кроме того, образование корок характерно для очень многих кожных болезней (импетиго, вульгарная эктима, пиодермия и др.).

Рубец (cicatrix) — грубоволокиистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. Более старые рубцы могут быть как гиперпигментированы, так и депигментированы. Рубцы бывают плоскими, возвышающимися над поверхностью кожи (келоидными), а также атрофическими с истонченной поверхностью, лежащими ниже уровня кожи. По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. В инфекционной патологии они встречаются при всех болезнях, при которых образуются язвы, реже бывают небольшие рубцы («рубчики») на месте оспенных пустул (натуральная оспа, очень редко ветряная оспа).

Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными, которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении которых проводится соответствующая дифференциальная диагностика. Следует подчеркнуть, что начинать дифференциальную диагностику экзантем (заболеваний, протека

 

 

ющих с экзантемой) нужно с выявления и точного определения вида элементов сыпи. Для этого следует тщательно осмотреть кожные покровы, так как иногда отмечаются лишь единичные элементы сыпи и их можно обнаружить лишь при целенаправленном осмотре и при хорошем освещении (лампы дневного света).

При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элементов, уточняют и другие особенности экзантемы, которые необходимы для проведения дифференциальной диагностики. Очень важным признаком являются сроки появления сыпи.

В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни (скарлатина, краснуха, инфекционная эритема Чамера и др.), при других — с 3...4-ГО дня (корь, марсельская лихорадка и др.), и, наконец, бывает относительно позднее появление сыпи (лептоспироз, брюшной тиф и др.).

Имеет диагностическое значение и преимущественная локализация элементов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки), при инфекционной эритеме Розенберга — в области крупных суставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе и паратифах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боковых поверхностях туловища и т. д.

В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность высыпания. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на ногах. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекционный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» появляется одномоментно на лице, туловище и конечностях.

Длительность существования элементов сыпи также учитывается при дифференциальной диагностике. Например, при брюшном тифе и паратифах А и В розеолы сохраняются всего 2...4 дня, а затем бесследно исчезают. При других болезнях розеолы или сходные с ними элементы могут сохраняться значительно дольше.

Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпания») также имеют дифференциально-диагностическое значение. Например, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная) сыпь появляется одномоментно и больше новых элементов не образуется, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каждой очередной волне лихорадки. Наклонность к слиянию элементов сыпи может иметь диагностическое значение. Прн кори, например, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе элементы сыпи часто сливаются в сплошные эритематозные поля, а при краснухе такой тенденции нет.

Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях, нередки случаи диагностических ошибок, когда больные вторичным сифилисом направляются в инфекционный стационар с подозрением на сыпной тиф, а больные трихинеллезом — с подозрением на корь.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.болезней, протекающих с различными видами экзантемы.

РОЗЕОЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Розеолезная сыпь может появляться при многих инфекционных, реже при других болезнях; в эту группу мы относим и заболевания, протекающие с мелкоточечной сыпью, которая может быть также при инфекционных и других болезнях:

 

 

Инфекционные болезни

Неинфекционные

болезни

Розеолезная сыпь

Брюшной тиф Паратифы А и В

Сифилис вторичный Укусы насекомых

Сыпной тиф Болезнь Брилла Блошиный сыпной тиф Марсельская лихорадка Клещевой сыпной североазиатский тиф Внезапная экзантема Псевдотуберкулез Лептоспироз

При ряде этих болезней розеолезная сыпь бывает часто (сыпной тиф и другие риккетсиозы, брюшной тиф), при других — редко (псевдотуберкулез, лептоспироз). При псевдотуберкулезе чаще возникает мелкоточечная сыпь, но иногда появляются и розеолы.

Брюшной тиф и паратифы А и В клинически почти не различаются, поэтому до бактериологического подтверждения диагноза обычно говорят о тифо-паратифозных заболеваниях. Розеолезная сыпь при этих болезнях появляется часто (у 70...80 % больных). Розеолезная экзантема при брюшном тифе (паратифах) характеризуется поздним появлением (7...10-й день болезни) и монрморфностью. Она состоит только из розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного, чаще они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. При очередной волне лихорадки возможно появление новых элементов сыпи. Срок существования отдельных элементов 2...4 дня, исчезают они бесследно. Из других проявлений характерна лихорадка постоянного типа; к периоду появления экзантемы, как правило, отмечается увеличение печени и селезенки.