Диагностика инфекционных болезней

Медикаментозные дерматиты. Среди разнообразных кожных поражений, обусловленных приемом лекарственных препаратов, развиваются и дерматиты с макулезной «кореподобной» сыпью. Чаще это бывает связано с приемом сульфаниламидов, но может быть и при назначении других препаратов (антибиотиков, транквилизаторов, противомалярийных препаратов и др.). Экзантема может появиться уже в первые дни после приема препаратов. Иногда это сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, чаще до субфебрильной, могут быть зуд кожи, припухание периферических лимфатических узлов, умеренная эозинофилия и другие проявления лекарственной аллергической реакции. Кроме того, нужно иметь в виду клиническую симптоматику тех болезней, по поводу которых назначались лекарственные препараты. Лекарственный дерматит может протекать при нормальной температуре тела. В отличие от кори нет воспаления верхних дыхательных путей, конъюнктивита, этапности высыпания, пятен Вельского—Филатова—Коплика.

Розовый лишай обусловливает иногда ошибочную диагностику какого-либо инфекционного заболевания, и такие больные нередко направляются в инфекционный стационар. Болезнь чаще наблюдается у взрослых. Иногда появляется после перенесенного гриппа, ангины. Вначале на груди появляется розово-красное пятно овальной формы, в центре которого заметно небольшое шелушение («материнская бляшка»). Затем по всему телу появляется довольно обильная макулезная сыпь. Элементы сыпи чаще 0,5... 1,5 см в диаметре в виде пятен овальной формы с четкими границами. В центре пятна окраска менее интенсивная, по периферии отмечается яркая красная кайма, некото-

 

 

Пятнистая сыпь

Высокая лихорадка

Нет

Да

Этапность высыпания

Нет

Да

Корь

Поражение почек

Нет

Да

Лептоспироз

Тонзиллит Лимфаденопатия

Нет

Да

Мононуклеоз инфекционный

Отек лица Эозинофилия более 10%

Да

Трихинеллез

Температура нормальная или субфебрильная

Да

Сыпь мелкопятнистая

Нет

Да

Краснуха

Пятна овальные до 15 мм в центре шелушения

Нет

Да

Розовый лишай

Сыпь из пятен, розеол, папул

Нет

Да

Сифилис

Сыпь сливается, этапности нет

Да

Принимал	пи сульфаниламиды
Да
Вероятный диагноз: медикаментозный дерматит

Схема 3. Алгоритм диагностического поиска при выявлении у больного пятнистой сыпи.

рые пятна слегка приподнимаются над уровнем кожи. В центре их отрубевид-ное шелушение. Самочувствие больных остается хорошим, температура тела нормальная. Элементы сыпи постепенно бледнеют, некоторое время сохраняется неяркая пигментация. Общая длительность болезни около 1,5 мес.

Для дифференциальной диагностики важны следующие особенности: хорошее самочувствие больного, нормальная или субфебрильная температура тела, наличие материнской бляшки на груди, элементы сыпи в виде овальных пятен диаметром 0,5...1,5 см с четкими более интенсивно окрашенными краями, отрубевидным шелушением в центре. Существенной динамики экзантемы в течение нескольких дней не выявляется. Порядок дифференциальной диагностики болезней, протекающих с макулезной сыпью, представлен на схеме 3.

 

ПАПУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По существу, нет инфекционных болезней, при которых была бы только папулезная сыпь в течение всего периода высыпания. Папулы являются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией развития. При брюшном тифе и паратифах А и В элементы сыпи очень своеобразные, занимающие как бы промежуточное положение между розеолами и папулами (roseola elevata, или розеоло-папула). При клещевых риккетсиозах папулы встречаются в полиморфной сыпи, сочетаясь с розеолами, пятнами и даже везикулами (при везикулезном риккетсиозе). При болезнях группы оспы папула занимает свое место в ряду превращений элементов сыпи: пятно — папула — везикула — пустула — корка. При кори папулезная сыпь через несколько часов превращается в макулопапулезную. Главным отличием группы инфекционных болезней, протекающих с папулезной сыпью, является наличие высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Именно это и позволяет дифференцировать всю группу инфекционных папулезных экзантем от многочисленной группы неинфекционных папулезных дерматозов. Для дифференциальной диагностики болезней последней группы необходима консультация дерматолога, тем более, что специфических лабораторных методов для их диагностики практически нет. Исключение в этой группе представляет лишь папулезный сифилис.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики инфекционных папулезных экзантем. Розеолы при брюшном тифе и паратифах А и В приподнимаются над уровнем кожи, в зависимости от выраженности этой особенности они стоят ближе к розеолам или же папулам. Особенностью этой экзантемы является позднее появление (7...9-й день болезни) на фоне выраженной лихорадки и общей интоксикации. Элементов сыпи немного, характерна мономорф-ность сыпи. Через 2...4 дня элементы сыпи бесследно исчезают.

Клещевые риккетсиозы (марсельская лихорадка, везикулезный риккетсиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф) характеризуются тем, что сыпь при них обильная, полиморфная, состоит из розеол, пятен и папул. Для диагностики имеют значение эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной для риккетсиозов местности, сезонность, укус клеща), наличие первичного аффекта в месте укуса клеща, регионарного лимфаденита, раннее появление сыпи (2...4-й день болезни), при везикулезном риккетсиозе типичным является превращение папул в везикулы. Имеются специфические лабораторные методы подтверждения диагноза.

Болезни группы оспы (натуральная оспа, ветряная оспа, паравакцина, оспа обезьян) отличаются образованием вначале папул, затем везикул, но срок существования папул относительно небольшой. Прн ветряной оспе можно одновременно наблюдать разные стадии развития экзантемы (пятна, папулы, везикулы, корки).

Корь. Папулезная сыпь наблюдается у коревых больных на лице только в первые часы высыпания, затем сыпь здесь становится макулопапулезной, а папулы отмечаются (при этапности высыпания) на границе появления сыпи: на 2-й день высыпания — на туловище, на 3-й день — на нижних конечностях. Для диагностики кори большое значение имеют другие признаки болезни: выраженный конъюнктивит, воспаление верхних дыхательных путей, наличие пятен Вельского—Филатова—Коплика. Таким образом, дифференциальная диагностика внутри этой группы клинически вполне возможна и больших трудностей не представляет.

Из неинфекционных заболеваний, протекающих с папулезной экзантемой, наибольшее практическое значение имеет папулезный сифилис (Syphilis papu-

 

 

Да

Высокая лихорадка

Единичные розеоло-папулы, появились позже 7-го дня

Нет

Сыпь переходит в маку-лопапулезную, имеются пятна Филатова

Нет

Сыпь папулезно-везнку-лезная, полиморфная

Нет

Сыпь обильная, полиморфная с 2—4-го дня, первичный аффект

Папулезная сыпь

Температура тела нормальная или субфебрильная

Да

Брюшной

тиф и паратифы

Да

Корь

Да

Ветряная оспа

Да

Да

Клещевые риккетсиозы

Сыпь полиморфная, длительно сохраняется

Да

Папулезный дерматоз

Сыпь медно-красная, папулезная на лице, туловище, конечностях, шелушение по периферии элемента

Да

Вероятный диагноз — папулезный сифилис. Провести специальные исследования

Схема 4. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного папулезной сыпи.

lesa). Подобные больные нередко направляются в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Папулезная сыпь появляется при вторичном сифилисе. Размеры папул могут быть различными. У ослабленных больных нередко появляются мелкие («милиарные») папулы диаметром всего лишь 1...2 мм, конусовидной формы, цвет их медно- или буровато-красный. Они обычно образуются вокруг устьев волосяных фолликулов. В то же время наблюдаются и более крупные лентнкулярные сифилитические папулы (диаметром до 5 мм и более), которые не сливаются между собой, имеют буровато-красный («ветчинный») цвет, поверхность их покрыта чешуйками, располагающимися по периферии в виде воротничка Биетта. Локализуются папулы на туловище, конечностях и на лице. Сыпь довольно обильная. Самочувствие больных в период высыпания обычно хорошее, температура тела нормальная, но у части больных в самом начале высыпания могут быть повышение температуры тела (даже до фебрильной) и нарушение общего состояния. В этот период чаще и допускаются диагностические ошибки. В дальнейшем температура тела нормализуется, самочувствие больного улучшается, а сыпь сохраняется без существенной динамики. При подозрении на сифилис обязательно проводятся соответствующие лабораторные исследования (реакция Вассермана, иммобилизации трепонем).

 

 

Насчитывается довольно много нозологических форм кожных болезней, которые относятся к группе папулезных дерматозов [Студницин А. А. и др., 1983]. К ним относятся болезни, характеризующиеся эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубевидный лишай, бородавки, болезнь Дарье), эпидермо-дермальными папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиловидный лишай и др.), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь Фокса—Фордайса, кольцевидная гранулема, папулезный туберкулез и др.). Все они протекают при нормальной температуре тела, хорошем самочувствии больного и отличаются длительностью течения. Это позволяет без труда дифференцировать данную группу болезней от инфекционных заболеваний, а для уточнения диагноза н дальнейшего наблюдения такие больные передаются под наблюдение дерматологов. Порядок проведения диагностики представлен на схеме 4.

ЭРИТЕМА

Эритема (гиперемия обширных участков кожи, образующаяся путем слияния крупных пятен) может наблюдаться как при инфекционных заболеваниях, так и значительно чаще при других болезнях. Среди кожных болезней довольно много разновидностей эритем, для дифференциальной диагностики которых требуется компетенция дерматолога. Для синдромальной дифференциальной диагностики инфекционных болезней важно из большого числа различных эритем выделить те, которые наблюдаются при инфекционных заболеваниях. Таких инфекций относительно немного и все они характеризуются высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.

Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гиперемия кожи, можно выделить 2 группы. В одной из них наблюдается собственно эритема, т. е. гиперемия кожи за счет слияния крупных пятен в эритематозные поля, в другой группе болезней отмечается гиперемия кожи в области местных воспалительных изменений кожи (рожа, эризипелоид, сибирская язва). Лишь при некоторых хронических инфекционных заболеваниях эритематозные изменения кожи могут протекать без лихорадки и выраженного токсикоза (туберкулоид-ный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с кожными изменениями и др.).

Сыпь в виде эритемы наблюдается в основном при болезнях, которые так и называются — «инфекционные эритемы».

Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (до 39 °С и выше), выраженными признаками общей интоксикации. Сыпь появляется на 4...6-й день болезни. Вначале возникают пятна, которые в ближайшие сутки сливаются в эритематозные поля, однако хорошо заметно, что эритема образуется путем увеличения размеров пятен (до 15 мм и более в диаметре). Типична локализация экзантемы со сгущением сыпи на разгибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов (коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные) и в области ягодиц. В эритему сливаются пятна лишь в области сгущения сыпи, на остальных участках отмечаются рассеянные единичные элементы в виде пятен (чаще 10... 15 мм в диаметре). Окраска элементов сыпи вначале ярко-розовая, затем пурпурно-красная, которая постепенно бледнеет и исчезает через неделю после появления. На месте экзантемы возможно шелушение кожи. Лихорадка длится в течение 1...2 нед. Для потверждения диагноза нет никаких лабораторных методов, и дифференциальная диагностика всегда основывается на клинических данных.

Инфекционная эритема Чамера была описана около 100 лет назад на основании характерной клинической симптоматики. Заболевание возникает

 

 

преимущественно у детей в возрасте от 2 до 15 лет, протекает легко, температура тела повышается обычно до 38 °С, но у части больных бывает и высокая лихорадка (39...40 °С). Наиболее типичным проявлением болезни является экзантема. Сыпь появляется в 1-й день болезни в виде красноватых пятен на щеках. Элементы сыпи вначале мелкие, но уже через несколько часов сливаются в сплошную эритему с фестончатыми краями, нередко у основания носа также появляются элементы сыпи, в результате на лице образуется характерная фигура «бабочки». Внизу граница эритемы доходит до носогубной складки, носогубный треугольник остается бледным. Однако на подбородке (в отличие от скарлатины) могут быть отдельные элементы сыпи. В ближайшие 2...3 дня экзантема появляется и на туловище, но здесь она не такая обильная, как на лице, и состоит в основном из пятен. На ягодицах и заднебоковой поверхности бедер сыпь может сгущаться, отдельные элементы сливаются, образуя небольшие эритематозные поля. Относительно хорошее самочувствие больных, незначительное повышение температуры тела, быстрая динамика экзантемы (в отличие от кожных болезней), характерная фигура «бабочки» на лице делают клиническую диагностику эритемы Чамера не очень трудной. В последние годы эта болезнь встречается редко.

Многоформная экссудативная эритема протекает обычно с высокой лихорадкой (38...39 °С) и выраженными признаками общей интоксикации. Появление болезни связывают с приемом сульфаниламидных и некоторых других лечебных препаратов. Однако определенные данные, в частности сезонность (весна, осень), групповой характер заболеваемости, позволяют говорить об инфекционной природе многоформной экссудативной эритемы. Экзантема появляется в первые 5 дней болезни, при первичном заболевании обычно на 4...5-й день болезни, а при повторном (рецидивирующем) заболевании уже в 1...2-Й день болезни. Основными элементами сыпи являются пятна размерами до 15 мм, которые увеличиваются, сливаются в эритему, иногда образуя кольцевидные фигуры (в середине пятна несколько бледнее). Сыпь гуще расположена на разгибательных поверхностях конечностей. Особенностью многоформной экссудативной эритемы является разнообразие элементов сыпи, что отчетливо обнаруживается уже со 2-го дня высыпания. Наблюдаются пятна, сливающиеся между собой, и рассеянные папулы, волдыри и пузыри. Эта поли-морфность сыпи имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и отражена в названии болезни.

Недифференцированная инфекционная эритема характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и цикличностью течения, что свидетельствует об ее инфекционной природе. На этом фоне появляется экзантема без типичной локализации и вариабельная по интенсивности высыпания. Симптоматика ее не укладывается в клиническую картину приведенных выше эритем. Возможно, это сборная группа различных по этиологии болезней. Диагностика недифференцированной эритемы — только клиническая.