Диагностика инфекционных болезней

Клещевой сыпной североазиатский тиф Лептоспироз

Энтеровирусная   (бостонская) экзантема Трихинеллез

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.

Корь. У всех больных, даже при легких формах болезни у привитых, корь протекает с экзантемой. Сыпь всегда носит макуло-папулезный характер. Именно эти данные (частота и отсутствие существенных вариаций сыпи) и определяют большое дифференциально-диагностическое значение экзантемы при кори. В начальный период (до появления сыпи) для кори характерен синдром катарального воспаления верхних отделов респираторного тракта, а также умеренное повышение температуры тела. В конце начального периода температура тела несколько снижается, затем вновь повышается до высоких цифр (39...40 С). В это время появляется сыпь. Длительность начального периода кори колеблется от 2 до 4 дней. У неиммунизированного человека экзантема появляется точно на 13-й день после заражения (у иммунного позднее). Характерной особенностью сыпи при кори является этапность ее высыпания. При других болезнях, которые характеризуются появлением «кореподобной сыпи», такой этапности никогда не бывает. У больных корью вначале сыпь появляется на лице, затем на шее, на 2-й день высыпания она захватывает туловище и руки и на 3-й день — нижние конечности. Своеобразна динамика развития элементов сыпи. Вначале появляются папулы, они небольшие (3...5 мм) и совсем не похожи на типичную коревую экзантему. Но очень быстро папулы увеличиваются в размерах путем периферического роста, и образуется пятно диаметром 10...

Неинфекционные болезни

Сифилис вторичный Медикаментозный дерматит

15 мм с неровными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплошную эритематозную поверхность, особенно на лице, где отмечается наибольшая концентрация элементов сыпи, а также на верхних отделах туловища. Непораженные участки кожи имеют нормальную окраску. Прн очень обильном высыпании среди слившихся элементов сыпи небольшие островки нормальной кожи выглядят как своеобразная белая «сыпь» на красном фоне. На 3-й день высыпания, когда появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже бледнеет. На месте исчезнувших элементов сыпи у больных корью остается гипер-пигментацня кожи бурого цвета, которая сохраняется в течение нескольких суток. Типичная экзантема при кори позволяет уверенно осуществлять клиническую диагностику этой болезни. Наибольшее диагностическое значение при кори имеют следующие проявления: высыпание происходит на 2...4-й день болезни, этапность высыпания, относительно крупные пятна, склонные к слиянию, пигментация на месте первичных элементов сыпи. Патогномоничны для кори пятна Вельского—Филатова—Коплика, которые появляются на слизистой оболочке щек с первых дней болезни.

Реакция на противокоревую прививку. Противокоревая вакцинация производится живой ослабленной вакциной, т. е. используется аттенуированный (ослабленный) вирус кори. Чаще всего прививка протекает без выраженной реакции, но у некоторых лиц (около 20 %) появляются умеренно выраженная общая реакция (лихорадка, общее недомогание, головная боль) и макулезная сыпь. В отличие от кори нет этапности высыпания, пятна обычно мелкие (до 10 мм в диаметре), элементов сыпи относительно немного, они не сливаются друг с другом. Может быть умеренно выраженный конъюнктивит. Пятна Вельского—Филатова—Коплнка не образуются. Только по виду экзантемы иногда трудно решить вопрос о ее происхождении, но если известно, что за 10 дней до появления сыпи больному сделана противокоревая прививка, то диагностика такой прививочной реакции сложностей не вызывает. При обследовании детей с подобной макулезной сыпью нужно уточнять у родителей, когда была сделана противокоревая прнвнвка.

Краснуха. В настоящее время краснуха является одной из наиболее частых инфекционных болезней. Профилактическая вакцинация против кори привела к тому, что возрос удельный вес краснухи среди болезней, протекающих с макулезной сыпью. Дифференциальная диагностика краснухи осуществляется преимущественно на основании клинических данных, хотя имеется возможность лабораторного подтверждения диагноза. В клинической симптоматике основную роль играет экзантема. Атипичные формы краснухи, протекающие без сыпи (около 25 % больных), клинически не распознаются. Экзантему у больных краснухой определяют как «мелкопятнистую», так как основным элементом сыпи является пятно диаметром 6... 10 мм. Краснуха протекает значительно легче, чем корь. Сыпь появляется с первых дней болезни, иногда ее случайно замечает сам больной или окружающие, так как самочувствие больного остается обычно хорошим, а температура тела повышается только до субфебрильных цифр. Элементы сыпи локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномоментно, лишь иногда на голове сыпь отмечается на несколько часов раньше, чем на туловище. В отличие от кори выраженной этапности высыпания при краснухе нет. Элементы сыпи представляют собой мелкие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между собой, исчезают через 2...3 дня бесследно, не оставляя после себя пигментации и шелушения кожи. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: контакт с больным краснухой, легкое течение болезни, небольшое повышение температуры тела, мелкопятнистый характер сыпи без этапности высыпания, пигментации и шелушения. Из других признаков болезни имеет значение увеличение лимфатических узлов, особенно заты

лочных н заднешейных. Из специфических лабораторных методов используют серологическое исследование, диагностическое значение имеет нарастание титра антител в периоде реконвалесценции. Однократное обнаружение антител диагностического значения не имеет, так как у большинства здоровых лиц в сыворотке крови определяются противокраснушные антитела.

Инфекционная эритема Розенберга. Как указывает название болезни, основной экзантемой при ней является эритема. Однако в начале болезни появляется макулезная сыпь, лишь при дальнейшем развитии отдельные пятна сливаются и могут возникать эритематозные поля. Именно экзантема, ее особенности и служат основой для диагностики эритемы Розенберга, так как никаких лабораторных методов подтверждения диагноза нет, да и этиология ее остается пока неизвестной. Болезнь начинается остро с выраженной лихорадки (38...39 °С) и общей интоксикации. До появления экзантемы особых органных изменений выявить не удается. Сыпь появляется на 4...6-й день болезни. Сыпь обильная, особенно много элементов сыпи на разгибательной поверхности конечностей со сгущением в области крупных суставов, а также на ягодицах, тогда как на туловище лишь единичные элементы, а на лице сыпи нет. Элементы экзантемы вначале представляют собой некрупные пятна, расположенные отдельно друг от друга, помимо пятен встречаются единичные папулезные элементы. В последующие дни пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в местах сгущения сыпи образуют сплошные эритематозные поля с фестончатыми краями. Элементы сыпи вначале ярко-розовой окраски, затем становятся пурпурно-красными. Они сохраняются в течение 5...6 дней, и затем на их месте отмечается отрубевидное или пластинчатое шелушение. Из других проявлений болезни характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, увеличение печени и селезенки. Дифференциальная диагностика основывается на клинических данных, основными являются лихорадка и выраженная общая интоксикация, появление типичной, вначале макулезной, затем эритематозной, сыпи со сгущением в области крупных суставов на 4...6-й день болезни, увеличение печени и селезенки. Диагностика типичных клинических форм не представляет трудностей.

Если же острое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, симптомами общей интоксикации, пятнистой экзантемой, которая становится эритематозной, но без ее типичной локализации и с другими отклонениями в симптоматике (от инфекционной эритемы Розенберга), то в таких случаях болезнь диагностируют как недифференцированную инфекционную эритему (описал А. И. Иванов).

Пятна, наряду с другими элементами сыпи (папулы, пузыри), могут наблюдаться и при многоформной экссудативной эритеме, но они среди прочих элементов имеют небольшой удельный вес, и в связи с этим не возникает необходимости дифференциальной диагностики с болезнями, протекающими с макулезной сыпью.

Инфекционный мононуклеоз обычно протекает без экзантемы, но отмечаются случаи, протекающие с сыпью, чаще всего с кореподобной (макулопапу-лезной). В данном случае мы рассматриваем вопросы диагностики не вообще инфекционного мононуклеоза, а лишь тех случаев, которые протекают с макулезной сыпью. В диагностике этого заболевания важно помнить не только об обычном его течении, но и об атипичных вариантах болезни. Экзантема при инфекционном мононуклеозе чаще напоминает коревую. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятна (6... 15 мм в диаметре) неправильной формы, более обильно сыпь расположена на лице, отдельные элементы могут сливаться друг с другом. После исчезновения сыпи могут быть пигментация и шелушение кожи.

Имеется ряд клинических особенностей, которые позволяют дифференци

ровать эту форму мононуклеоза от кори. При мононуклеозе экзантема может появляться в те же сроки, что и при кори, но чаще позднее. В момент появления сыпи и перед высыпанием нет снижения и нового повышения температуры тела, как это наблюдается при кори. Очень важным отличием является отсутствие этапности высыпания. У больных инфекционным мононуклеозом сыпь в течение нескольких часов захватывает все тело. Отсутствуют характерные для кори признаки: конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей, пятна Вельского—Филатова—Коплика.

При мононуклеозе появляется ряд признаков, совсем не характерных для кори. Это прежде всего тонзиллит, более выраженная, чем при кори, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Особенно характерны изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз, значительное увеличение количества лимфоцитов, моноцитов и появление атипичных мононуклеаров, количество нейтрофилов снижается до 12... 15 %. Для диагностики используются различные модификации реакции гетерогемагглютинации. В сомнительных случаях для исключения кори могут быть использованы специфические серологические исследования парных сывороток.

Клещевой сыпной североазиатский тиф характеризуется в основном розео-лезной сыпью, но в некоторых случаях на первый план выступает пятнистая сыпь. Для дифференциальной диагностики имеют значение пребывание в эндемичной по этому риккетсиозу местности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща, обильная сыпь с наличием пятен и розеол.

Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях, когда развивается геморрагический синдром, появляется геморрагическая сыпь. В некоторых же случаях лептоспироз протекает с появлением пятнистой сыпи. Характерно позднее появление сыпи (6...7-й день болезни), локализуется она по всему телу относительно равномерно. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10...20 мм в диаметре), которые могут сливаться и иногда образуют эритематозные поля. Кроме пятнистой сыпи, могут появляться отдельные урти-карные элементы, в этих случаях больные обычно жалуются на зуд кожи в области локализации экзантемы. Сыпь сохраняется в течение 4...6 дней, после ее исчезновения отмечается шелушение кожи, чаще отрубевидное. Из других проявлений лептоспироза диагностическое значение имеют значительное поражение икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, поражение почек, может быть желтуха.

При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз н резкое повышение СОЭ.

Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще вирусами ECHO. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (до 39 °С и выше), появлением макулезной сыпи. Экзантема чаще «краснухоподобная». Она состоит из мелких пятен (6...10 мм в диаметре) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Болезнь отличается от краснухи более тяжелым течением, выраженной лихорадкой, более яркой сыпью, которая появляется не сразу, а через 24...48 ч от начала. Сыпь сохраняется 3...4 дня и исчезает бесследно. В других случаях сыпь напоминает коревую. Элементы сыпи в виде крупных пятен (10...20 мм в диаметре), могут сливаться в эритематозные поля, сыпь гуще расположена на туловище. В отличие от кори нет этапности высыпания, экзантема появляется раньше (1 ...2-й день болезни), отсутствуют конъюнктивит и пятна Вельского—Филатова—Коплика. После исчезновения сыпи могут оставаться пигментация, а также отрубевидное шелушение в местах локализации экзантемы. Иногда при энтеровирусной экзантеме отмечаются и другие проявления энтеровирусной инфекции — симптомы серозного менингита, эпидемической миалгии. Все это позволяет на основании клинических данных дифференцировать энтеровирусную экзантему от кори и краснухи.

Трихинеллез. Острый трихинеллез часто протекает с макулезной экзантемой, напоминающей коревую. Элементы сыпи представляют собой крупные и мелкие пятна, при обильном высыпании они могут сливаться между собой. Экзантема сохраняется около недели, на месте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелушение кожи. Иногда беспокоит зуд кожи. Этапности высыпания, конъюнктивита, пятен Вельского—Филатова—Коплика нет. Решающее значение для диагностики имеют другие проявления болезни. Прежде всего учитываются эпидемиологические данные (употребление за 1...4 нед до болезни недостаточно термически обработанного мяса свиньи, медведя или дикого кабана), из клинических признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и одутловатости лица, болезненности мышц и значительной эозинофилии (до 30...40 % и выше).

При других инфекционных болезнях макулезная сыпь появляется очень редко и не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.

Из неинфекционных болезней, при которых встречается макулезная сыпь, наибольшее практическое значение имеют медикаментозные дерматиты, пятнистый сифилис и розовый лишай.

Макулезный (пятнистый) сифилис представляет собой один из вариантов вторичного сифилиса. Элементы сыпн появляются при хорошем самочувствии больного и обычно при нормальной или субфебрильной температуре тела. Сыпь обильная, наиболее выражена на туловище. Основными элементами являются пятна, но наряду с ними выявляются единичные розеолы и папулы. Отдельные макулезные элементы могут сливаться, но обширных эрнтематоз-ных полей при сифилисе не образуется. Элементы сыпи сохраняются длительно — до 2...3 нед, затем постепенно бледнеют и исчезают без следа. Для дифференциальной диагностики от других болезней, протекающих с макулезной сыпью, имеют значение анамнез, наличие остаточных явлений первичных сифилидов (твердого шанкра), появление сыпи при относительно хорошем самочувствии больного, длительное сохранение сыпи без динамики. Для подтверждения диагноза используют реакцию Вассермана и более специфичную реакцию иммобилизации трепонем.