Диагностика инфекционных болезней

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) также трудно различимы по клиническим проявлениям. Болезнь Брилла развивается у лиц, ранее перенесших сыпной тиф, протекает несколько легче, чем первичный сыпной тиф. Экзантема при сыпном тифе появляется почти у всех больных (у 85...95 %) на 4...5-й день болезни, т. е. раньше, чем при брюшном тифе. Элементов сыпи значительно больше, чем при брюшном тифе. Розеолы плоские, не возвышаются над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. Элементов сыпи больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей. Помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные). Розеолы сохраняются недолго (3...4 дня), петехии — до недели. Из других проявлений сыпного тифа к моменту появления экзантемы отмечаются сильная головная боль, бессонница, возбуждение больного, общая гиперестезия. Характерным для сыпного тифа является симптом Киари—Авцына. Он заключается в том, что на переходной складке нижнего века появляются расплывчатые фиолетово-пурпурного цвета пятна диаметром около 2 мм. У некоторых больных отмечается энантема Розенберга в виде мелких точечных кровоизлияний в слизистую оболочку мягкого неба в области основания язычка. В крови уме-

3     Т. М. Зубик и др. 65

Мелкоточечная сыпь

Скарлатина

Стафилококковая инфекция

Псевдотуберкулез

Медикаментозная сыпь

Токсидермия

 

ренный лейкоцитоз (при тифо-паратифозных заболеваниях — лейкопения). Диагноз сыпного тифа подтверждается серологически с помощью РСК с антигеном из риккетсий Провачека.

Блошиный (крысиный) сыпной тиф по клинической симптоматике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. Имеются лишь некоторые отличия, в том числе в характере экзантемы. Сыпь появляется позднее, чем при эпидемическом сыпном тифе (на 6...7-й день), локализуется не только на туловище, но и на лице, шее, ладонях, подошвах, где при эпидемическом сыпном тифе элементов сыпи никогда не бывает. Помимо розеол, часто появляются пятна, папулы, но петехии образуются редко. Сыпь может сохраняться до 12-го дня болезни. Болезнь протекает легче, чем эпидемический сыпной тиф.

Марсельская лихорадка относится к клещевым риккетсиозам. Распространена в Средиземноморских странах, единичные случаи возможны на побережье Черного и Каспийского морей. Переносчиком является собачий клещ. Для диагностики имеет значение факт пребывания в эндемичной местности. При обследовании у большинства больных (50...70 %) выявляется первичный аффект в месте укуса клеща. Чаще всего это темно-коричневая корка (струп) диаметром 2...3 мм, расположенная на воспалительном инфильтрате (припухлость и гиперемия кожи на участке диаметром 2...5 см). При удалении корки выявляется небольшая язва. Сыпь появляется рано — на 3...4-Й день болезни и отмечается практически у всех больных. Вначале сыпь появляется на конечностях, захватывая ладони и подошвы. Характерно образование розеолезно-папулезных и пятнисто-папулезных элементов. Экзантема сохраняется 5...7 дней. На месте элементов сыпи остается довольно выраженная пигментация. Течение болезни благоприятное. Эпидемиологические предпосылки, наличие первичного аффекта и особенности экзантемы делают возможной клиническую дифференциальную диагностику.

Риккетсиоз клещевой (сыпной тиф) североазиатский. Природноочаговый риккетсиоз, встречающийся в некоторых эндемичных для него районах Сибири и Дальнего Востока. В связи с этим для дифференциальной диагностики необходимо выяснить, был ли больной в эндемичном районе и подвергался ли укусам клещей. При объективном обследовании у 70...95 % больных на месте укуса клеща обнаруживается первичный аффект в виде воспалительного инфильтрата диаметром 1...2 см, в центре которого расположена темно-коричневая корочка. Часто отмечается регионарный лимфаденит. Первичный аффект в большинстве случаев располагается на шее и волосистой части головы, но может локализоваться и на других участках тела. Экзантема появляется на 3...4-Й день. Сыпь обильная, покрывает туловище, конечности, может наблюдаться на голове, шее, иногда на ладонях и подошвах. Преобладают розео-лезно-папулезные элементы, но могут быть и мелкие пятна. Клиническая дифференциальная диагностика в период высыпания обычно не вызывает больших затруднений.

Внезапная экзантема наблюдается у детей дошкольного возраста. У подростков и взрослых бывает очень редко. Болезнь характеризуется высокой лихорадкой (39...40 °С) без выраженных органных поражений. На 3...4-Й день температура тела критически снижается и в это же время появляется экзантема, захватывающая туловище, конечности, шею, голову. Больше всего элементов сыпи расположено на спине. На лице экзантема скудная. Элементы сыпи представляют собой розеолы 2...5 мм в диаметре, бледно-розового цвета. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. В отличие от кори нет пятен, а также папул, сыпь не такая яркая, как при кори, после исчезновения сыпи иет пигментации. Элементы сыпи сохраняются 2...3 дня и исчезают без шелушения и пигментации. Повторного повышения температуры тела (2-й волиы лихорадки) не отмечается. Сыпь наблюдается у всех больных. Лабораторных методов

 

 

для подтверждения диагноза нет. Основными данными для дифференциальной диагностики являются следующие: возраст больных, отсутствие выраженного токсикоза при высокой лихорадке, появление сыпи в период снижения температуры тела, характер экзантемы. При рассмотренных выше болезнях розеолезная сыпь появляется часто (у 70...100 % больных). При некоторых же инфекционных болезнях может появляться розеолезная сыпь.

Псевдотуберкулез характеризуется обычно появлением мелкоточечной (скарлатиноподобной) сыпи, в период рецидивов чаще образуется узловатая эритема. Однако у некоторых больных наблюдается розеолезная экзантема. Розеолезная сыпь может появиться на фоне типичной для псевдотуберкулеза мелкоточечной сыпи, что облегчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем при тяжелых генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. Сыпь появляется на 3...4-Й день болезни, локализуется равномерно по всему телу, более обильная, чем при тифо-паратифоз-ных заболеваниях. Сохраняется 3...5 дней. Из других данных, важных для дифференциальной диагностики, следует отметить эпидемиологические предпосылки (весенне-зимняя сезонность, употребление сырых овощей, групповая заболеваемость), наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение печени и селезенки, возможность рецидивов.

Лептоспироз чаще протекает вообще без сыпи, если же она появляется, то обычно носит уртикарный или пятнистый характер. Розеолезная экзантема появляется редко. Характерно позднее появление сыпи (7...9-й день болезни), количество розеол невелико, но если розеолезная сыпь сочетается с другими элементами, то может быть довольно обильной. Элементы сыпи сохраняются 3...4 дня, на их месте иногда возникает шелушение, чаще пластинчатое. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие других проявлений болезни: острое начало, высокая лихорадка, позднее появление сыпи, возможность геморрагических явлений и желтухи, выраженное поражение икроножных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Из других болезней, при которых может быть розеолезная экзантема, следует иметь в виду вторичный сифилис. Розеолезная экзантема при сифилисе появляется через 40...50 дней после первичной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры тела, удовлетворительного общего самочувствия больного и как бы незаметно для него. Лишь у отдельных больных в период появления сыпи отмечаются общая разбитость, недомогание, головная боль, может быть умеренное повышение температуры тела. Именно эта небольшая часть больных сифилисом обычно и направляется ошибочно в инфекционный стационар с подозрением на какое-либо инфекционное заболевание (сыпной тиф, краснуху, корь и др.). Помимо розеол (диаметром 2...5 мм), могут быть и мелкие пятна (6... 10 мм). Розеолы могут появляться на любом участке тела, но чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Элементы сыпи между собой не сливаются, чаще розеолы розовато-красного цвета, не возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраняются длительно (до 3 нед). Как атипичные варианты высыпания могут быть розеолы, возвышающиеся над уровнем кожи, и пятна, сливающиеся между собой. В этих случаях сыпь всегда очень обильная.

Своеобразные изменения кожи, напоминающие розеолы при брюшном тифе, возникают при укусе комарами. Если это произошло в стационаре, где находятся больные с лихорадкой и другими проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы» могут создавать некоторые трудности при дифференциальной диагностике. Отличиями их являются расположение иа открытых участках кожи (лицо, шея, кисти рук), зуд кожи и инфильтрация в местах укусов.

 

 

МЕЛКОТОЧЕЧНАЯ СЫПЬ

Своеобразная «скарлатиноподобиая» мелкоточечная экзантема появляется не только при скарлатине, но и при других болезнях. Проявления ее настолько характерны, что позволяют легко дифференцировать от других экзантем. Сыпь довольно однотипна. Основным элементом является мелкое (около 1 мм) красное пятнышко, обычно слегка возвышающееся над уровнем кожи. Элементы сыпи сгущаются в области естественных складок (локтевые сгибы, паховые и подмышечные области), нередко сами складки имеют темную насыщенную окраску за счет мелких кровоизлияний по ходу складки (симптом Пастиа). Сыпь расположена на фоне гиперемированной кожи. Носогубный треугольник остается бледным. Мелкоточечная сыпь считается типичной для скарлатины и была описана клиницистами еще в прошлом веке. В дальнейшем оказалось, что подобная сыпь может встречаться и при других болезнях. Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях. При некоторых формах стафилококковых болезней, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией (остеомиелит, артрит, другие гнойные заболевания), может появляться мелкоточечная «скарлатиноподобиая» сыпь. Экзантема внешне действительно не отличается от скарлатинозной. Основой для дифференциальной диагностики может служить, во-первых, наличие какого-либо стафилококкового заболевания, во-вторых, отсутствие тонзиллита, который является обязательным компонентом в клинической симптоматике скарлатины, за исключением так называемой экстрабук-кальной скарлатины, при которой тонзиллит отсутствует, а сыпь сгущается в области ворот инфекции (раневая, ожоговая скарлатина).

Псевдотуберкулез был описан в нашей стране вначале под названием «дальневосточная скарлатиноподобиая лихорадка», так как одним из характерных признаков его была мелкоточечная сыпь, сходная с экзантемой при скарлатине. Однако в клинической симптоматике скарлатины и псевдотуберкулеза имеется много особенностей, которые позволяют провести дифференциацию. Псевдотуберкулез является более тяжелым и продолжительным заболеванием по сравнению со скарлатиной. Сыпь появляется не в первый день, как при скарлатине, а лишь на 3...4-Й день от начала заболевания. Кожа при псевдотуберкулезе также гиперемирована, но особенно выражена гиперемия и даже пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). В отличие от скарлатины при псевдотуберкулезе нет тонзиллита, отмечается лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки. Характерен типичный «малиновый» язык (чистый, пурпурно-красный, с увеличенными сосочками), такой же, как и при скарлатине. Для псевдотуберкулеза характерны мезаденит и терминальный илеит, обусловливающие местную болезненность в нижних отделах живота справа. Отмечается увеличение печени и селезенки. Лихорадка при скарлатине кратковременная, а при псевдотуберкулезе она длится до 7... 10 дней и более, может иногда рецидивировать. Эти данные в совокупности позволяют легко дифференцировать скарлатину и скарлатиноподобные формы псевдотуберкулеза.

Мелкоточечная сыпь может появляться не только при инфекционных болезнях, но и в результате медикаментозной интоксикации, а иногда как проявление контактного дерматита. Из медикаментов подобную сыпь чаще вызывают сульфаниламидные препараты. В одних случаях это только экзантема при отсутствии проявлений инфекционных болезней, тогда больших затруднений в диагностике нет. Значительные диагностические трудности возникают, когда медикаментозная сыпь наслаивается на какое-либо другое инфекционное заболевание. Например, больному ангиной назначили сульфаниламидный препарат, который обусловил появление сыпи. В результате возникает комплекс

 

 

Мелкоточечная экзантема

Имеется ли тонзиллит		Да	Диагноз — скарлатина
Нет
Есть ли у больного гнойные очаги (артриты, остеомиелиты, абсцессы и др.)?		Да	Диагноз — стафилококковая инфекция
Нет
Есть ли у больного симптомы мез аденита?		Да	Диагноз — скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза
Нет
Принимал ли больной сульфаниламиды?		Да	Медикаментозный дерматит
Да
Была ли раньше подобная сыпь после приема сульфаниламидов?		Да	Диагноз — скарлатиноформная рецидивирующая эритема Фереоля—Бенье
Нет
Использовал ли больной местно-раздражаюшие мази?		Да	У больного контактный дерматит

Схема 2. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного мелкоточечной экзантемы.

признаков, характерных для скарлатины (лихорадка, тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь). Но и в данном случае можно провести дифференциальную диагностику со скарлатиной. При скарлатине экзантема появляется в первые 12 ч, а у больного ангиной, которому назначили сульфаниламид, от начала болезни до появления сыпи пройдет около 3...4 сут. Иногда, кроме экзантемы, у больного наблюдаются и другие признаки лекарственной болезни. У некоторых больных отмечается многократное появление мелкоточечной сыпи. Из подобных болезней прежде всего нужно отметить рецидивирующую эритему.

Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эритема Фереоля— Беиье. Чаще всего рецидивы этой болезни возникают после приема сульфаниламидных препаратов, но иногда очередной рецидив может быть спровоцирован переохлаждением, гриппом и другими факторами. Заболевание начинается остро, появляются общее недомогание, головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебрильной). Лихорадка держится в течение 2...3 дней, после чего появляется мелкоточечная «скарлатиноподобная» сыпь. Уже через 2...3 дня сыпь исчезает, и сразу же начинается пластинчатое шелушение. На ладонях и подошвах роговой слой отслаивается большими пластами. Возможны зуд и жжение кожи в области экзантемы, в крови выраженная эозинофилия. Заболевание склонно к рецндивнрованию, с каждым новым рецидивом интенсивность клинических проявлений ослабевает.

 

 

Если врач осведомлен о существовании данной болезни, то дифференциальная диагностика не представляет больших трудностей. Основными данными для диагностики являются следующие: прием медикаментов (обычно сульфаниламидов), наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании, появление сыпи на 2...3-й день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу же после исчезновения сыпи (при скарлатине оно начинается через 5...7 дней), выраженная эозинофилия.

Наконец, может выявляться мелкоточечная сыпь на отдельных участках кожи, обусловленная контактным действием различных веществ (например, на участках кожи, обработанных серой ртутной мазью и др.). Порядок дифференциальной диагностики скарлатиноподобной экзантемы представлен на схеме 2.

ПЯТНИСТАЯ сыпь

Пятнистая экзантема встречается несколько реже, чем розеолезная. Так же, как и розеолезная, сыпь макулезная может быть как при инфекционных болезнях, так и при других заболеваниях, включая лекарственную болезнь и сифилис:

Инфекционные болезни

Корь Краснуха

Инфекционная     эритема Розеиберга

Инфекционная     эритема недифференцированная Инфекционный    монону-клеоз