Диагностика инфекционных болезней

Системная красная волчанка протекает также с лихорадкой и симптомами общей интоксикации, но отличается длительным хроническим течением. Экзантема полиморфная как по характеру элементов, так и по локализации (лицо, конечности, туловище). Помимо эритемы могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы. Характерно поражение суставов, мышц, внутренних органов.

Наличие лихорадки и симптомов общей интоксикации позволяет дифференцировать описанные выше болезни от эритем, относящихся к кожным болезням. При последних температура тела нормальная, признаки общей интоксикации отсутствуют и состояние больного остается относительно хорошим. Болезни отличаются длительностью течения с обострениями и ремиссиями, эле-

 

 

Эритема

Имеется ли лихорадка (выше 38 "Q

Да

Экзантема в виде слившихся пятен

Да

Сгущение сыпи в области крупных суставов и ягодиц

Да

Инфекционная эритема Розенберга

На лице фигура «бабочки»

Да

Инфекционная эритема Чамера

Экзантема состоит из сливающихся пятен, папул, волдырей, пузырей

Да

Многоформная экссудативная эритема

Эритема других локализаций

Да

Недифференцированная инфекционная эритема

Нет

Кожные болезни

Гиперемия кожи в очагах воспаления

Да

Воспаление в области кистей и суставов

Да

Эризипелоид

Развиваются инфильтрация и воспаление кожи

Да

Рожа

Образуется язва

Да

Кожная форма сибирской язвы

Хроническое течение

Да

Системная красная волчанка

Схема 5. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы.

 

 

менты сыпи иногда кольцеобразные, нередко отмечается шелушение кожи. В этой группе очень много болезней: центробежная кольцевидная эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля, хроническая мигрирующая эритема Ацелиуса—Липшютца, фиксированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматическая эритема Лендорффа—Лейнера, стойкая фигурная эритема Венде и другие кожные болезни, протекающие с эритемами. Для уточнения диагноза в этих случаях требуется компетенция дерматолога. Задачей инфекциониста является исключение инфекционной природы болезней. Если же отмечаются признаки инфекционного процесса (лихорадка, общая интоксикация и др.), тогда необходимо проведение дифференциальной диагностики до определенной нозологической формы. Диагностический алгоритм эритем приведен на схеме 5.

БУГОРКОВАЯ ЭКЗАНТЕМА

Бугорковая экзантема при инфекционных болезнях наблюдается относительно редко. Такая сыпь характерна для кожного и висцерального лейшма-ниозов, а также для некоторых вариантов лепры. Из других болезней бугорковая сыпь отмечается при туберкулезе кожи, мелкоузелковом саркоидозе и бугорковом сифилисе. Все эти болезни (в обеих группах) отличаются длительным хроническим течением, отсутствием лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Дифференциальная диагностика их может представлять определенные трудности.

Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте укуса инфицированного москита. Это чаще открытые участки кожи (лицо, предплечье, голень). При сборе анамнеза необходимо уточнять, был ли больной в эндемичной по лейшманиозу местности. В нашей стране это некоторые районы Туркмении и Узбекистана. Лейшманиоз широко распространен в странах Африки, Центральной и Южной Америки.

При антропонозном лейшманиозе (1-й тип болезни Боровского, поздно изъявляющаяся язва, городской тип, ашхабадская язва) вначале появляется бугорок величиной 2...3 мм без признаков воспаления вокруг, он немного возвышается над уровнем кожи. При тщательном изучении (через лупу) можно обнаружить на бугорке центральную ямку, заполненную, как пробочкой, сухой чешуйкой. Бугорок растет медленно, через 2...3 мес размеры его увеличиваются до 5... 10 мм, он различается как буроватая чечевица, вставленная в верхние слои дермы. Цвет может быть и красновато-желтым. Появляются небольшая морщинистость краев бугорка, очень тонкий ободок гиперемии кожи. Через 3...6 мес в центре бугорка возникает темная буро-коричневая корка, после отторжения (или удаления) которой формируется язва.

Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, остро некротизирую-щаяся форма, пендинская язва) характеризуется коротким инкубационным периодом (чаще 2...4 нед). На месте укуса комара вначале появляется небольшой конусовидный бугорок диаметром 2...4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 10... 15 мм в поперечнике. В центре бугорка происходит некроз, а после отторжения некротических масс открывается язва диаметром 2...4 мм с обрывистыми ровными краями, с отеком и гиперемией кожи вокруг язвы. Язва быстро расширяется за счет некротизации бугорков по краям инфильтрата. Число бугорков (а следовательно, и язв) колеблется от 1 до 5, редко больше.

При обоих типах кожного лейшманиоза возможно развитие туберкулоид-ной формы, напоминающей по течению и клиническим проявлениям туберкулезную волчанку. Процесс может тянуться свыше 10 лет. Общее самочувствие больного остается хорошим. Основным элементом является бугорок диаметром

 

 

2...5 мм желтовато-бурого цвета. Бугорки обычно локализуются на лице в виде одиночных элементов или чаще сливаются в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугорки могут изъязвляться и рубцеваться, а по краям инфильтрата образуются все новые бугорки, и инфильтрат медленно растет по периферии.

Висцеральный лейшмаиноз характеризуется тем, что в области ворот инфекции также образуются бугорки, но они не изъязвляются, довольно быстро исчезают и чаще остаются незамеченными. Болеют преимущественно дети. Под наблюдение врача они поступают при развитии общих клинических проявлений (лихорадка, анемизация), в это время кожных проявлений уже нет. Начальный бугорок может быть обнаружен при случайном обследовании.

Туберкулондный тип лепры является относительно доброкачественным по течению. Характеризуется высыпанием относительно немногочисленных бугорков на различных участках кожного покрова. Бугорки мелкие, плоские, красновато-синюшного цвета, сливаются в сплошные очаги поражения, имеющие четкие границы. Участки поражения кожи увеличиваются за счет периферического роста, где образуются все новые и новые бугорки. В центре инфильтрация уменьшается, возникают кольцевидные, полициклические элементы, для которых характерна гипопигментация. Течение длительное, в очагах поражения и рядом с ними отмечаются анестезия кожи, отсутствие потоотделения, выпадение волос. Из других проявлений болезни, важных для дифференциальной диагностики, можно отметить поражение периферических нервов (локтевого, радиального, малоберцового, лицевого), что приводит к развитию трофических и двигательных нарушений (парезы, параличи, атрофии и пр.). Мико-бактерии при этой форме лепры обнаруживаются редко, в периоды обострения процесса.

Туберкулезная волчанка появляется впервые в детском возрасте (иногда в юношеском). Процесс локализуется обычно на коже лица, значительно реже на конечностях или в перианальной области и крайне редко на туловище. На коже лица, а иногда и на слизистой оболочке носа появляются бугорки (люпо-мы) диаметром 2...5 мм с четкими границами. Бугорки желтовато-красного или красновато-коричневого цвета, а при диаскопии (надавливании на элемент стеклянной пластинкой, часовым стеклом и пр.) цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом «яблочного желе»). Бугорки имеют мягкую консистенцию, в связи с чем при надавливании пуговчатым зондом возникает стойкое углубление или же зонд разрывает бугорок, что сопровождается выраженной болезненностью и кровотечением (симптом «проваливания зонда»). Люпомы характеризуются периферическим ростом, слиянием и образованием сплошных очагов. Поверхность очагов вначале гладкая, в дальнейшем появляется шелушение. Могут образоваться небольшие язвочки с мягкими подрытыми краями, в дальнейшем формируются рубцы.

Мелкоузелковый саркоидоз чаще локализуется на коже лица и конечностей. Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полушаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над уровнем кожи. Цвет элементов вначале розовато-красный, затем становится синюшным и желтовато-коричневым. При диаскопии выявляется характерный феномен «запыленности», выражающийся в наличии мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек в ткани бугорков. На поверхности бугорков отмечаются также теле-ангиэктазии. Болезнь характеризуется длительным течением, при отсутствии юражения внутренних органов (легких и др.) прогноз благоприятный. Элементы сыпи могут бесследно регрессировать.

Бугорковый сифилис может быть проявлением третичного сифилиса и разви-зается у нелеченных или плохо леченных больных через 3...4 года после заражения. Процесс локализуется на коже носа, лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины. Часто поражаются и слизистые оболочки. При появлении

 

 

Бугорковая сыпь

Множественные элементы на туловище и конечностях

Да

Кольцевидные элементы, анестезия кожи, выпадение волос, поражение нервов

Да

Лепра

	Бугорки мягкие, положительные симптомы «проваливания зонда» и «яблочного пюре»
			Да

Туберкулезная волчанка

Единичные (до 5) элементы на лице

Да

Быстрое изъязвление

Да

Зоонозный лейшманиоз

В центре бугорка углубление, закрытое чешуйкой. Изъязвление через несколько месяцев

Да

Антропонозныя лейшманиоз (городской тип)

Элементы мелкие, плотные, имеется феномен «запыленности»

Да

Мелкоузелковый саркондоз

	Элементы крупные, множественные (лоб, нос, конечности), изъязвляются, рубцуются	Да	Вероятный диагноз: бугорковый сифилис. Провести специфические исследования

 

Схема 6. Алгоритм дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся бугорковой

сыпью.

бугорки как бы погружены в толщу кожи, и на поверхности кожи нет каких-либо видимых изменений. Постепенно бугорки увеличиваются в размерах до 10... 15 мм и выступают над поверхностью кожи в виде полушаровидных образований с четкими границами, плотной консистенции. Цвет бугорков вначале темно-красный, затем появляется буроватый оттенок. Поверхность элементов

 

 

гладкая, могут быть чешуйки. Изъязвившиеся бугорки покрываются корками. Если даже бугорки и не изъязвились, в дальнейшем формируется рубец. При сифилисе отсутствует периферический рост экзантемы, отдельные элементы не сливаются. Рубцы после бугоркового сифилиса очень характерны: неровная поверхность за счет неодинаковой глубины локализации бугорков, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками, участки депигментации кожи, окруженные венчиком гиперемии. Эта картина позволяет поставить диагноз спустя многие годы после исчезновения других клинических проявлений сифилиса. Бугорковый сифилис сохраняется несколько месяцев, затем под влиянием лечения или самопроизвольно проходит (рубцуется).

Клинические проявления перечисленных болезней, протекающих с бугорковой сыпью, довольно характерны и позволяют провести достаточно надежную клиническую дифференциальную диагностику. Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на схеме 6.

УЗЛОВАТАЯ ЭКЗАНТЕМА

Образование узлов может быть проявлением некоторых инфекционных болезней, а также ряда дерматозов, доброкачественных и злокачественных опухолей кожи. Среди инфекционных болезней нет таких, которые бы постоянно проявлялись узловатой экзантемой. Однако при многих инфекционных болезнях у отдельных больных может наблюдаться картина острой узловатой эритемы. Это своеобразный вариант инфекционно-аллергического васкулита. Узловатая эритема может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скарлатине, бруцеллезе, туляремии, псевдотуберкулезе, ревматизме, туберкулезе и др. Но ни для одного из этих заболеваний она не является частым и характерным проявлением, в связи с чем дифференциально-диагностическое значение ее невелико.

Узловатая экзантема, как и другие аллергические осложнения, появляется поздно — не ранее 2...3-й недели от начала инфекционного заболевания. Иногда узловатая эритема может быть проявлением лекарственной аллергии, которая развивается на фоне какого-либо хронического заболевания. Таким образом, узловатую эритему следует рассматривать не как нозологическую форму, а как синдром, который может развиваться при многих инфекционных болезнях, особенно тех, в патогенезе которых большое значение имеет аллергический компонент. Кроме того, узлы могут появляться при ряде неинфекционных болезней (кальциноз кожи, олеогранулемы, подагрические узлы, липомы, саркоматоз и др.), детальное дифференцирование которых не входит в задачу настоящей книги.

Острая узловатая эритема характеризуется острым началом, которое обычно приходится на период спада выраженности симптоматики основного инфекционного заболевания. Появляются и быстро увеличиваются плотные воспалительные полушаровидные узлы, возвышающиеся над уровнем кожи. Они болезненны при пальпации. Размеры узлов от 1 до 3...4 см. Окружающие ткани отечны, что несколько затрудняет определение границ узла. Кожа над узлами вначале ярко-розовая, затем принимает застойный синюшный цвет. Болезненность узлов нарастает. Иногда может быть не только болезненность при пальпации, но и спонтанные боли. Количество узлов обычно не более 10. Через 3...5 дней начинается разрешение узлов, уменьшается их болезненность, стихают воспалительные изменения. Окраска из синюшной становится буроватой, затем желтовато-зеленой, а через 2...3 нед узлы полностью и, как правило, бесследно исчезают. Лишь в некоторых случаях на месте узлов сохраняются небольшая гиперпигментация и шелушение кожи. Узлы обычно локализуются на передних поверхностях голеней.

 

 

Своеобразным вариантом является мигрирующая узловатая эритема. Она

отличается подострым течением, склонностью к рецидивам. Узлы немногочисленные, воспалительные явления менее выражены, чем при острой узловатой эритеме, они малоболезненны и могут быть даже безболезненными при пальпации.