Диагностика инфекционных болезней

Везикулы могут появляться при некоторых кожных болезнях, например при экземе, при которой пузырьки локализуются по краю пораженной кожи.

 

 

Однако длительное течение без существенной динамики, симметричность расположения, полиморфизм изменений кожи, сильный зуд, отсутствие лихорадки и признаков общей интоксикации позволяют дифференцировать эту экзантему от инфекционных болезней. Отсутствием лихорадки и интоксикации отличаются и другие неинфекционные болезни с везикулезной сыпью.

Порядок проведения дифференциальной диагностики везикулезной экзантемы представлен на схеме 7.

БУЛЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Буллезные элементы сыпи (пузыри) относительно редко развиваются при инфекционных болезнях. В частности, они могут быть при буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме и ее более тяжелом варианте — синдроме Стивенса — Джонсона. С другой стороны, буллезная экзантема отмечается при очень многих кожных болезнях (истинная пузырчатка, вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигус Левера, вегетирующая пузырчатка, различные варианты пемфигоида, врожденного эпидермолиза и др.). Дифференциальная диагностика этих буллезных дерматитов подробно рассматривается в соответствующих руководствах [Беренбен Б. А., 1983, и др.].

Задача инфекциониста — выявление инфекционных болезней и дифференциация большого числа разных буллезных поражений кожи. Если же болезнь, протекающая с образованием пузырей, не инфекционная, то для уточнения диагноза необходима консультация специалиста-дерматолога.

Общих закономерностей для дифференцирования буллезных форм инфекционных болезней и неинфекционных буллезных дерматозов нет. Чаще неинфекционные буллезные дерматозы более генерализованны по сравнению с инфекционными. Но могут быть и локальные поражения (пузыри в результате механических воздействий, химических и термических ожогов, солнечный дерматит, дерматит от растений и др.). При неинфекционных буллезных кожных болезнях лихорадка, симптомы общей интоксикации и тяжесть течения обычно менее выражены, чем при инфекционных, однако есть и очень тяжелые по исходу разновидности пузырчатки, например острая лихорадочная пузырчатка, которая заканчивается гибелью больных в течение 3...4 нед. Инфекционные болезни, протекающие с образованием буллезных элементов, имеют достаточно характерную клиническую симптоматику, что и позволяет дифференцировать их от других болезней.

Эритематозно-буллезная форма рожи характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (39...40°С), резко выраженными признаками общей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость, могут быть тошнота и рвота). Местные проявления рожи развиваются уже в течение первых суток. Первичная рожа чаще поражает лицо, рецидивирующая — нижние конечности. На месте поражения отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи, болезненность ее по периферии выражена больше. Границы гипереми-рованного участка имеют вид зубцов, языков, дуг, характерен «периферический валик» в виде воспалительной инфильтрации кожи, что и обусловливает возвышение краев гиперемии над уровнем пораженной кожи. На фоне этой эритемы в течение первых 3...5 сут образуются буллезные элементы, содержащие светлую прозрачную жидкость. Затем пузыри спадают, на их месте остаются бурые корки. Заживление происходит через 2...3 нед. Иногда на этом месте некоторое время сохраняется гиперпигментация кожи. Диагностика рожи осуществляется только клинически.

Буллезная форма сибирской язвы встречается редко. Это, как правило, более тяжелая разновидность кожной формы сибирской язвы. Характеризуется высокой лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Отличием от

 

 

других форм сибирской язвы является то, что вместо типичного сибиреязвенного карбункула образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым. Они быстро увеличиваются в размерах. К 5... 10-му дню пузыри вскрываются или некротизируются и образуется обширная язвенная поверхность, которая имеет такие же особенности, как и другие варианты кожной формы сибирской язвы (образование черного цвета струпа в центре и воспалительные изменения по краям язвенной поверхности). Очень характерно отсутствие болезненности как в области язвы, так и в области регионарных лимфатических узлов (в отличие от буллезной формы рожи и других воспалительных процессов) .

Использование бактериологических методов играет решающую роль в диагностике. Можно обнаружить возбудителей сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря с помощью иммунофлюоресцентного метода. Довольно простой является аллергическая проба с антраксином. Аллерген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, результаты учитывают через 24 ч. Зона гиперемии с инфильтрацией 3 см и более в диаметре считается положительной.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется образованием буллезных элементов, однако они всегда сочетаются с другими элементами сыпи (пятнами, папулами, розеолами). Это острое заболевание, характеризующееся лихорадкой (до 39 °С), явлениями общей интоксикации, артралгией и миалгией. На 4...6-й день от начала болезни появляется обильная сыпь на туловище и конечностях, расположенная обычно симметрично. Вначале отмечаются розеолы, пятна, которые затем сливаются в эритематозные поля, далее образуются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. В области элементов сыпи больные отмечают зуд и жжение. Лихорадка сохраняется 1...3 нед. На месте элементов сыпи отмечается гиперпигментация кожи. Бул-лезные формы полиморфной экссудативной эритемы протекают обычно более тяжело. Могут быть умеренно выраженные пузырьковые поражения слизистых оболочек. Дифференциальная диагностика полиморфной экссудативной эритемы проводится только на основании клинических данных.

Синдром Стивенса — Джонсона является более тяжелой разновидностью буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы, сопровождающейся тяжелым поражением не только кожи, но и слизистых оболочек. Характерны острое начало болезни, высокая лихорадка, выраженный токсикоз. На туловище, шее, лице, конечностях появляется множественная экзантема, состоящая из пятен, папул, везикул и пузырей. На ладонях и подошвах возникают круглой формы темно-красные пятна с геморрагическими проявлениями. Резко выражены поражения слизистых оболочек полости рта, носа, конъюнктивы, половых органов. Вначале появляются пузыри, затем они быстро вскрываются, и образуются большие резко болезненные эрозивные участки.

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) — тяжелая болезнь с летальностью до 30...50 % [Heimbach D. et. al., 1987]. Характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой, симптомами общей интоксикации. С первых часов появляются обширные эритематозные пятна, на фоне которых возникают огромные пузыри (напоминает ожог II степени). После вскрытия пузырей остается эрозированная поверхность. Отмечается отслойка эпидермиса от дермы на больших участках конечностей (кисти рук, стопы) и туловища.,

В развитии многоформной экссудативной эритемы, синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла большое значение придают предшествующему приему сульфаниламидных препаратов, особенно пролонгированного действия, что следует выяснять при изучении анамнеза. Таким образом, все приведенные выше инфекционные болезни, протекающие с буллезной экзантемой, харак-

 

 

Буллезная экзантема

	Высокая лихорадка		Нет	Инфекционных болезней нет. Необходима консультация дерматолога
	Симптомы интоксикации
Да
	На месте пузырей образуется		Да	Буллезная форма сибирской язвы
	язва с темным струпом, безболезненная
Нет
	Пузыри на гиперемированной и инфильтрированной коже, краевой воспалительный валик		Да	Буллезная форма рожи
Нет
	Сыпь полиморфная (папулы,		Да	Полиморфная экссуда-
	пятна, пузыри), по всему телу			тивная эритема
	Да

Тяжелая форма болезни с множественным эрозивным поражением слизистых оболочек

Да

Синдром Стивенса—Джонсона

Нет

	Очень тяжелое течение болезни, огромные пузыри на фоне гиперимированной кожи, отслойка эпидермиса	Да	Синдром Лайелла

Схема 8. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного буллезной экзантемы.

теризуются довольно четкой клинической симптоматикой, которая и позволяет дифференцировать их от большой группы кожных болезней, протекающих с буллезной экзантемой. Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на схеме 8.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭКЗАНТЕМА

Геморрагическая сыпь может быть постоянным (или частым) клиническим проявлением ряда инфекционных болезней или следствием геморрагического (тромбогеморрагического) синдрома (ТГС), развивающегося при тяжелых формах многих инфекций. Геморрагический синдром обычно рассматривается как осложнение и излагается в дифференциальной диагностике неотложных состояний. Здесь мы рассмотрим лишь дифференциально-диагностическое значение геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь почти постоянно выявляется при сыпном тифе и

 

 

болезни Брилла, а также при большой группе болезней, которые так и называются геморрагическими лихорадками. Она нередко отмечается при тяжелых (геморрагических или иктерогеморрагических) формах лептоспироза, при менингококкемии и других видах сепсиса. Однако при сепсисе геморрагическая сыпь бывает проявлением тромбогеморрагического синдрома, без которого он (сепсис) практически не встречается.

Кроме инфекционных заболеваний, существует большая группа кожных болезней, которые объединяются в группу аллергических васкулитов кожи [Шапошников О. К., 1983], и среди них имеются различные варианты поражений сосудов, сопровождающиеся образованием геморрагической сыпи. Все эти варианты приходится учитывать при проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) в клиническом отношении очень сходны, хотя повторный сыпной тиф и протекает несколько легче. Для обоих этих болезней характерно появление петехиальной сыпи, причем оно обязательно сочетается с розеолезными элементами. Количество элементов значительно больше, чем при брюшном тифе и паратифах А и В, элементы сыпи не приподнимаются над уровнем кожи, границы их смазаны. Петехии по отношению к розеолам подразделяются на первичные, которые появляются на фоне неизмененной кожи, и вторичные, локализующиеся обычно в центре розеолы. В связи с этим вторичные петехии легче выявить при осмотре больного.

Блошиный сыпной тиф. При этом риккетсиозе петехиальные элементы сыпи возникают редко, преобладают розеолы. Сыпь появляется несколько позже (5...6-й день болезни), чем при сыпном тифе, но в основном сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе.

Лептоспироз, в частности его геморрагические и иктерогеморрагические формы, протекает с петехиальной сыпью. Петехии локализуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естественных складок кожи, иногда отмечается линейная их локализация (давление складок белья). Помимо петехии могут быть и другие проявления геморрагического синдрома, в частности кровоподтеки в местах инъекций, кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения и др. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых формах лептоспироза, при которых четко выражены основные клинические признаки, характерные для данной болезни. Характерны острое начало, повышение температуры до высоких цифр (39...40 °С), резко выраженные симптомы общей интоксикации, болезненность икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, иногда наблюдается желтуха (с 3...5-го дня болезни), в эти же сроки появляется геморрагическая сыпь. У всех больных выявляется поражение почек, может развиться острая почечная недостаточность. В крови умеренный нейтрофиль-ный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Геморрагические элементы сыпи иногда появляются на фоне мелкоточечной сыпи при скарлатине и скарлатиноподобной форме псевдотуберкулеза. Это обусловлено снижением резистентности сосудистой стенки при этих болезнях. Сыпь сгущается в области естественных складок кожи, в локтевых сгибах. За счет слияния отдельных петехии образуются геморрагические полоски в области складок кожи (симптом Пастиа). Насыщенная окраска складок длительно сохраняется и после исчезновения экзантемы.

Постоянным признаком геморрагическая сыпь является при геморрагических лихорадках. На территории СССР наиболее распространенной является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возможны омская геморрагическая лихорадка и крымская геморрагическая лихорадка. Остальные геморрагические лихорадки возможны как завозные из тропических стран.

4     Т. М. Зубик и др.

97

 

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается на всей территории СССР чаще в период с июня по октябрь. В период с января по май она не наблюдается. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки (38... 40 °С), выраженных симптомов общей интоксикации. Рано появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер. С 3...4-го дня резко уменьшается количество мочи (иногда до анурии), с 4...6-го дня нормализуется температура тела, но состояние больного не улучшается, появляются боли в животе, в пояснице, может быть упорная икота. В этот период появляется геморрагическая сыпь, преимущественно в виде петехии. Локализуется на груди, в подмышечных областях, над- и подключичных областях. Иногда сыпь располагается в виде полосок (давление складок одежды). Могут быть и другие проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций). В период реконвалесценции отмечается полиурия. Клиническая симптоматика этой болезни настолько своеобразна, что позволяет дифференцировать эту лихорадку от других геморрагических заболеваний, тем более, что специфические лабораторные методы еще не вошли в широкую практику.

Крымская геморрагическая лихорадка наблюдалась в Крыму, среднеазиатских республиках, в последующие годы в странах Африки, Индии, Иране, Пакистине и др. В настоящее время в СССР встречаются лишь единичные случаи. Заболевание протекает более тяжело, чем лихорадка с почечным синдромом (летальность 15...30 %). Болезнь начинается остро, с ознобом повышается температура тела (39...40°С), появляются сильная головная боль, слабость, мышечные и суставные боли. Резко выражены гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»), инъекция сосудов склер. На 3...5-Й день болезни (иногда после кратковременного снижения температуры тела) появляется геморрагическая сыпь. Экзантема обильная, состоит преимущественно из петехии. Выражены и другие проявления геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в конъюнктивы, кровоточивость слизистых оболочек, кровоподтеки в местах инъекций). Нарастают симптомы общей интоксикации. Может быть умеренно выраженное нарушение функции почек. Лихорадка длится около 12 дней. Со снижением температуры тела состояние больного постепенно улучшается. Для подтверждения диагноза можно использовать вирусологические (выделение вируса) и серологические методы (РСК, РНГА, диффузионная преципитация в агаре и др.).