Диагностика инфекционных болезней

Омская геморрагическая лихорадка относится к редким инфекционным болезням. Регистрировалась в Омской, Новосибирской, Курганской и Северо-Казахстанской областях. По клиническим проявлениям сходна с крымской геморрагической лихорадкой, но протекает более благоприятно (летальность около 1 %). Характеризуется лихорадкой (38...39 °С), симптомами общей интоксикации, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер. Вирус омской геморрагической лихорадки близок к вирусу клещевого энцефалита. В отличие от других геморрагических лихорадок при этой болезни часто поражается ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты). Почки не поражаются. Помимо клинической симптоматики, для диагностики можно использовать специфические реакции (РСК с антигеном клещевого энцефалита или омской геморрагической лихорадки).

Аргентинская геморрагическая лихорадка регистрировалась только в Аргентине. Заболеваемость отмечается с февраля по июль. Инкубационный период 1...2 нед. Болезнь начинается постепенно. Лихорадка достигает высокого уровня к 3...4-му дню болезни, в это же время максимального развития достигают и симптомы общей интоксикации. Как и при других геморрагических лихорадках, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер. Геморрагическая сыпь появляется на 3...4-Й день болезни. Преобладают пе-

 

 

техиальные элементы, но иногда возникают и более крупные элементы (пурпура, экхимозы). Может развиться синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания. В отличие от других геморрагических лихорадок иногда развивается дегидратация вследствие обильной рвоты и поноса. Характерно развитие острой почечной недостаточности. Летальность до 20 %, наиболее частой причиной смерти является уремическая кома. Выражены лейкопения: (1...20) • 10 ⁹/^л — ^и тромбоцитопения (100 • 10 ⁹/^{л и} менее). Для диагностики большое значение имеет факт пребывания в Аргентине в сроки инкубационного периода, с учетом сезонности. Помимо клинической диагностики, для подтверждения диагноза может быть использована РСК с антигеном вируса аргентинской геморрагической лихорадки.

Боливийская геморрагическая лихорадка встречается в некоторых районах Боливии. Заболевания возникают в течение всего года, но чаще в период с февраля по сентябрь. Инкубация длится 1...2 нед. Болезнь развивается относительно постепенно. В течение 2...3 сут температура тела достигает максимума (39...40°С), в это же время появляется обильная петехиальная сыпь по всему телу, может отмечаться и на слизистых оболочках. При более тяжелых формах наблюдается выраженный геморрагический синдром, а также изменения центральной нервной системы. Почки не поражаются. Летальность 5...30 %. Болезнь длится 2...3 нед с последующей длительной астенизацией. Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие данные: пребывание в Боливии в сроки, определяемые инкубационным периодом, постепенное нарастание основных проявлений болезни, относительно раннее образование геморрагической сыпи, отсутствие изменений со стороны почек, длительная астенизация в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диагноза используются методы выявления специфических антител (РСК, РИФ).

Геморрагическая лихорадка Ласса встречается в странах Западной и Центральной Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия и др.). Больные опасны для окружающих (наблюдались внутрибольничные вспышки в других странах). Инкубационный период 3...17 дней. Температура тела в течение 2... 3 дней повышается до 39...40 °С, в это же время нарастают симптомы общей интоксикации (головная боль, боли в мышцах, общая слабость), появляется конъюнктивит. Очень характерной особенностью болезни является развитие с 3-го дня болезни язвенно-некротического фарингита. Язвенные изменения появляются на миндалинах и мягком небе. Увеличиваются шейные лимфатические узлы. На 5...6-й день присоединяются боли в животе, в основном в * эпигастральной области, там же может выявляться напряжение мышц. Появляются рвота, понос. При обильном стуле может развиться обезвоживание. Геморрагическая сыпь появляется относительно поздно, в конце 1-й или в начале 2-й недели болезни. Экзантема, как правило, смешанная и состоит из петехии, розеол, пятен, папул. Сыпь обильная, захватывает все тело. Отмечается поражение почек (олигурия, альбуминурия).

Летальные исходы бывают обусловлены острой почечной недостаточностью или инфекционно-токсическим шоком. Из других проявлений болезни отмечаются отек лица, шеи, увеличение печени, поражение центральной нервной системы (сильная головная боль, головокружение, менингеальный синдром). Характерны лейкопения, тромбоцитопения. Для проведения дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: пребывание в странах Африки или контакт с больными, прибывшими из этих стран, тяжелое течение, язвенно-некротический фарингит, диарея, обезвоживание, поражение почек, позднее появление экзантемы смешанного характера. Лабораторное исследование материалов от больных проводится с соблюдением всех правил работы с опасными возбудителями (специально оборудованные

4*

99

 

лаборатории). Антитела появляются поздно (после 20-го дня болезни). Летальность достигает 37...67 %.

Геморрагическая лихорадка Марбурга. Особо опасная тропическая геморрагическая лихорадка. Зарегистрирована в Судане, Заире, Кении, ЮАР, завозные случаи были в ФРГ и Югославии (заражение при работе с тканями, полученными от зеленых мартышек). Больной человек представляет опасность для окружающих. Инкубационный период 2... 16 сут. Болезнь начинается остро, с ознобом повышается температура тела до высоких цифр. Резко выражены признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, миалгия и артрал-гия). Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, больные отмечают жжение, на твердом и мягком небе, а также на языке появляются везикулы, которые довольно быстро превращаются в эрозии. В отличие от лихорадки Ласса выраженного некроза в полости рта не развивается. Почти у всех больных появляется жидкий стул с примесью слизи, а иногда и крови. Повторная рвота, в рвотных массах примесь желчи и крови. У больных развивается обезвоживание. На 3...5-Й день появляется геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, кровоточивость слизистых оболочек полости рта, кровоподтеки в местах инъекций). Экзантема появляется на 5...7-й день болезни и носит смешанный характер, состоит не только из петехии, пурпур и экхимозов, могут появляться крупные пятна, розеолы, папулы и даже единичные везикулы. Сыпь захватывает туловище и конечности, на сгибательных поверхностях предплечий и на голенях крупные пятна могут сливаться и экзантема напоминает коревую.

Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 30...90 %. Если больной не погибает, экзантема сохраняется до 10... 14-го дня болезни, а период реконвалесценции продолжается до 3 нед.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности или работа с тканями зеленых мартышек, острое начало, тяжелое течение, геморрагический синдром, рвота, понос, обезвоживание, смешанная экзантема (геморрагии, пятна, папулы, везикулы), энантема в виде везикул и эрозий.

Исследования можно проводить только в лабораториях, имеющих специальное защитное оборудование, обеспечивающее безопасность. Самые строгие меры профилактики необходимо соблюдать при сборе и доставке материалов от больных с подозрением на лихорадку Марбурга. Может быть использована для обнаружения вируса в крови электронная микроскопия, выделение вирусов проводят на культуре клеток или путем заражения морских свинок. Определение специфических антител проводят иммунофлюоресцент-ным методом.

Геморрагическая лихорадка денге наблюдается в эндемичных регионах в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела (до 39...40 °С), появляются признаки общей интоксикации. Рано появляется геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), а также другие проявления геморрагического синдрома. Из других проявлений болезни отмечаются снижение артериального давления, коллапс, многократная рвота, значительное увеличение печени и селезенки, поражения ЦНС (энцефалит, менингит, психоз), отмечаются также полиневриты. Летальность около 5%. При исследовании крови отмечаются лейкопения (до 1,5 • 10 ⁹/^л). тромбоцитопения. Наиболее информативными для дифференциальной диагностики данными являются: пребывание в эндемичном регионе (не менее 3 мес), раннее появление обильной геморрагической сыпи (петехии и пурпура), увеличение периферических лимфатических узлов, значительное увеличение печени, поражение ЦНС, лейкопения, тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза использу-

1ПП

 

ется выделение вируса или нарастание титра специфических антител в 4 раза и более (с помощью РСК, РТГА, реакции нейтрализации).

Желтая лихорадка — карантинная болезнь с эндемичными очагами в странах Южной Америки и Экваториальной Африки. Переносчиками являются комары. Инкубационный период 3...6 дней. Болезнь начинается внезапно, быстро с ознобом повышается температура тела (39...40°С), появляются сильные боли в спине, пояснице, конечностях. Характерны гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, с 3...4-го дня появляются желтуха, цианоз и петехиальная сыпь, а через 1...2 дня отмечается развернутый геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота, кровоподтеки в местах инъекций и др.). Из других проявлений болезни отмечаются тошнота, рвота, жажда, тахикардия наблюдается в первые дни, затем она сменяется брадикардией (40...50 в 1 мин при высокой лихорадке), артериальное давление снижено. Количество мочи уменьшается. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или инфекционно-токсического шока. Летальность 15...44 %. При дифференциальной диагностике учитываются следующие данные: пребывание в эндемичной местности не позже, чем за 6 сут до болезни, тяжелое течение, двухволновая лихорадка, одутловатость лица, цианоз, желтуха, геморрагическая сыпь. Лабораторные данные: повышение содержания билирубина, активности аминотрансфераз, нарастание остаточного азота, лейкопения. Для подтверждения диагноза используется выделение вируса из крови. Исследуют также парные сыворотки (с помощью РСК, РТГА, реакции нейтрализации), диагностическим признаком служит нарастание титра антител в 4 раза и более. При проведении серологических исследований нужно учитывать, что лица, направляемые в эндемичные по желтой лихорадке регионы, обычно вакцинируются против этой инфекции.

Все рассмотренные выше болезни с геморрагической сыпью характеризовались преобладанием мелких кровоизлияний в кожу (петехии, иногда единичные элементы пурпуры). Более крупные геморрагические элементы сыпи диаметром от 3 мм до 2 см и более наблюдаются в основном прн различных вариантах сепсиса (менингококкемия, стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый сепсис и др.). Это проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), нередко при этом развивается септический (инфекционно-токсический) шок и другие проявления сепсиса (вторичные гнойные очаги, неправильная или гектическая лихорадка). Дифференцировать этиологию сепсиса по характеру экзантемы трудно. Могут быть использованы другие проявления сепсиса, например, при менингококкемии очень часто отмечаются признаки гнойного менингита, при стафилококковом сепсисе — вторичные гнойные очаги, гематогенное поражение легких, множественные пустулы. Окончательно диагноз подтверждается выделением возбудителя.

Из числа неинфекционных болезней, протекающих с геморрагической экзантемой, при дифференциальной диагностике приходится иметь в виду следующие болезни: геморрагические васкулиты (простая пурпура, некротическая пурпура, ревматическая пурпура, абдоминальная форма геморрагического васкулита, тромбоцитопении, авитаминозы С и Р), диабет, анемию, лейкозы и др.

Все эти геморрагические высыпания протекают без выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. Это позволяет всю группу неинфекциои-ных болезней дифференцировать от рассмотренных выше инфекционных заболеваний. Дифференцирование геморрагической экзантемы внутри группы геморрагических васкулитов, тромбоцитопении, гематологических заболеваний проводится с привлечением других специалистов (терапевтов, дерматоло-

 

 

Геморрагическая сыпь

Высокая лихорадка, симптомы общей интоксикации

Нет

Инфекционных болезней нет. Необходима консультация дерматолога н терапевта

Да

Тяжелое течение, сыпь крупная (пурпура, экхимозы)

Нет

Да

Менингококкемия, сепсис

Сыпь петехиальная

Да

Да

Желтуха, цианоз, тяжелое течение, прибыл из тропических стран

Да

Обследование на желтую лихорадку

Пребывание в Южной Америке

Да

Исключить боливийскую н аргентинскую геморрагическую лихорадку

Поражение почек

Да

Геморрагическая

лихорадка с почечным синдромом

Поражение печени н почек

Да

Лептоспироз

Поражение ЦНС

Да

Омская геморрагическая лихорадка

Тяжелое течение, резко выражен геморрагический синдром

Да

Крымская геморрагическая лихорадка

Тяжелое течение, поражение слизистой оболочки ротовой полости, геморрагический синдром, пребывание в Африке

Да

Обследовать для исключения лихорадок Ласса, Марбурга

Схема 9. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного геморрагической сыпи.

102

 

гов). После исключения инфекционного заболевания и уточнения диагноза больные передаются соответствующим специалистам. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с геморрагической сыпью, представлена на схеме 9.

ЭКЗАНТЕМЫ В ВИДЕ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ

Эрозии являются последующей стадией превращения пузырьков (пустул), и дифференциальная диагностика их рассмотрена уже в разделе, посвященном дифференцированию пузырьковой экзантемы.

Язвы — это глубокие дефекты кожи, как правило, в области ворот инфекции. Наблюдаются они при инфекционных, а также и при других заболеваниях:

Инфекционные

Болезнь кошачьей царапины Клещевой сыпной тиф североазиатскнй Кожно-бубониая форма чумы Кожно-бубонная форма туляремии Кожная форма сибирской язвы Кожный лейшманиоз зооиозный Кожный лейшманиоз антропоиозный Марсельская лихорадка Содоку

Другие болезни

Карбункул

Травматические язвы  (механическое, термическое, лучевое, химическое повреждение кожн) Трофические язвы (венозная недостаточность, атеросклероз)

Туберкулез кожи Сифилитическая гумма

Задача инфекциониста прежде всего состоит в том, чтобы дифференцировать эти 2 группы болезней, а затем проводить более детальную дифференциальную диагностику в группе инфекционных заболеваний. Все прочие язвенные поражения кожи характеризуются длительным хроническим течением и протекают без лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Инфекционные же характеризуются высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, циклическим течением с относительно быстрым рубцеванием язв. Однако существуют исключения из этого правила, в частности, карбункул протекает относительно остро, может обусловить повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации, а в группе инфекционных болезней оба варианта кожного лейшманиоза протекают без лихорадки и признаков интоксикации, в то время как язвенный элемент может сохраняться в течение нескольких месяцев. В связи с этим при дифференцировании двух групп болезней нужно учитывать отмеченные исключения.

Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфоретикулез небактериальный, регионарный лимфаденит) встречается довольно часто. Для диагностики большое значение имеет факт укуса или царапины, нанесенных кошкой за 1...2 нед до начала болезни. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется гнойничок, после которого формируется небольшая язва (5... 10 мм). Увеличивается регионарный лимфатический узел, повышается температура тела, увеличиваются печень и селезенка. Язва сохраняется 2...3 нед, увеличенный лимфатический узел — значительно дольше. В некоторых случаях узел нагнаивается, образуется свищ, из которого выделяется густой гной. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным антигеном,