Диагностика инфекционных болезней

При холецистографии у больных холестатическим вирусным гепатитом В изменений не выявляется, при опухолевых желтухах отмечается расширение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектом наполнения в дистальной трети общего желчного протока. При калькулезной механической желтухе также наблюдается резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть округлые дефекты наполнения в терминальном отделе общего и печеночного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ультразвуковое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров печени с диффузным ее изменением, без патологических изменений со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями определяются резкое расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение головки поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расширены желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете протоков обнаруживаются желчные камии. Этот метод является одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики механических желтух.

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, полученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иногда увеличен. При желтухе, обусловленной новообразованиями, печень увеличена в размерах, бурого или темно-вишневого цвета. Желчный пузырь растянут, изменен при локализации опухоли дистальнее пузырного протока и спавшийся — при опухолях в области печеночного протока и развилки желчных путей. Иногда выявляются метастазы опухоли в печень. При калькулезной механической желтухе печень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пузырь часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее информативные для дифференциальной диагностики признаки приведены ниже:

Признак Холестатический

вирусный гепатит

Анамнез Гемотрансфузии за

45...180 дней до болезни

Желтуха при опухолях

Астенизация до тия желтухи

разви-

Желтуха при желчнокаменной болезни

Наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи

 

 

Продолжение

Преджелтушный период

Боль в области печени

Артралгия Лихорадка

Увеличение    селезенки Симптом Курвуазье Билирубин сыворотки крови

Активность сывороточных ферментов

Тимоловая проба

Холестерин сыворотки крови

Проба с галактозой (40 г)

Реакция мочи иа уробилин

Обзорная рентгенография

Холецистография

Как правило, есть, длительностью 7...14 дней

Чувство тяжести в правом подреберье

Очень часто Небольшая до желтухи

Часто

Нет

Повышен за счет свободной и связанной фракций Повышена активность АсАТ, АлАТ, умеренно увеличена активность щелочной фосфатазы Положительная

Синжен или нормальный

Положительная (выделение с мочой более 3 г галактозы) Положительная

Без особенностей

Постепенное прогресси-рование хронической болезни

Постепенно прогрессирующая, опоясывающая

Нет

Субфебрилитет, при распаде опухоли лихорадка

Нет

Часто, пузырь малоболезненный

Повышен главным образом за счет связанной фракции

Активность АсАТ и АлАТ существенно не изменена, значительно повышена активность щелочной фосфатазы

Отрицательная или слабо положительная Резко повышен

Начало острое, с выраженного болевого си ндрома

Резко выраженная, приступообразная с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку Нет

Чаще высокая с большими суточными колебаниями Нет

Часто, пузырь болезненный при пальпации

Отрицательная (выделе галактозы)

Отрицательная

Отрицательная

Нормальный  или  повышен при нормальном соотношении общего и эфириосвязаиного ние с мочой менее 3 г

Отрицательная

Норма

Иногда уплотнение головки поджелудочной железы

Резкое расширение виепечеиочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектами наполнения

Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре

Механическая желтуха, обусловленная паразитами (описторхоз, кло-норхоз, шистосомоз), бывает выражена умеренно или слабо, отсутствуют болевые приступы. Для диагностики важны эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных для этих гельминтозов районах) и резко выраженная эозинофилия (до 15...20 % и более). Подтверждением паразитарного генеза желтухи служит обнаружение паразитов или их яиц. Используются специфические аллергологические и иммунологические реакции.

Глава 3

ЭКЗАНТЕМЫ

Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того, они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного. Имеются экзантемы, характерные для того или иного инфекционного заболевания.

 

 

Существуют даже термины «кореподобная сыпь», «скарлатиноподобиая сыпь» и др. Однако подобные высыпания встречаются не только при каких-то определенных заболеваниях. Например, «скарлатиноподобиая сыпь» может наблюдаться не только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при некоторых формах псевдотуберкулеза («дальневосточная скарлатиноподобиая лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную диагностику.

При других инфекционных болезнях выраженность и характер экзантем могут быть разнообразными. При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются ие только при инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насекомых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на естественные аллергены и на различные лекарственные препараты, возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.

Частота экзаитем при разных инфекционных болезнях неодинакова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема не появляется. Среди инфекционных болезней, при которых экзантема встречается, можно выделить ряд болезней, где высыпание является по-существу обязательным компонентом клинической симптоматики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50...70 % больных), к ним относятся краснуха, сыпной тиф, тифо-пара-тифозные заболевания. Наконец, при ряде инфекционных болезней экзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит и др.). В связи с этим диагностическая ценность наличия (или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях существенно различается.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и единое понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в практической работе) такого единства нет. Дерматологи и инфекционисты не всегда однозначно обозначают те или иные элементы экзантемы. Наиболее отвечающие потребностям дифференциальной диагностики инфекционных болезней определения элементов сыпи были даны инфекционистом А. И. Ивановым в 1970 г. Мы будем придерживаться в основном его терминологии.

Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2...5 мм) розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой формы. Образована в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Основным отличием ее является то, что розеола исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным шпателем или при растягивании кожи, а после прекращения давления (растягивания) появляется вновь. Экзантема, состоящая из розеол, обозначается как розеолезная сыпь.

Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь. Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элементов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и розеолы, исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы расположены на фоне гиперемированной кожи. Некоторые авторы относят эти элементы к розеолам, что вряд ли целесообразно, учитывая диагностическую значимость и четкую клиническую очерченность именно этого варианта сыпи.

 

 

Пятно (macula) представляет собой элемент сыпи, сходный с розеолой, но более крупных размеров (5...20 мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы. Возникновение пятна, как н розеолы, обусловлено расширением сосудов. Форма пятен может быть овальной, округлой или чаще неправильной с фестончатыми краями. При надавливании или растягивании кожи пятно также исчезает, при прекращении давления — появляется вновь. В отличие от дерматологов инфекционисты выделяют «мелкопятнистую сыпь», при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5 до 10 мм, и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11...20 мм. Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение. Например, у больных краснухой появляется мелкопятнистая сыпь, а у больных корью — крупнопятнистая.

Папула (papula) — бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи. Имеет мягкую или плотную консистенцию, подвергается обратному развитию без образования рубца. Различают воспалительные и невоспалительные папулы. При инфекционных болезнях появляются только воспалительные. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расширением сосудов и ограниченным отеком. Окраска папул такая же, как розеол или пятен. Величина папул различна (1...20 мм). Мелкие папулы (1...1.5 мм) называют милиарными, более крупные (2...3 мм) — лентикулярными. Слияние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначаемые как бляшки. Папулы могут быть заостренными и иметь конусовидную форму, плоскими, полушаровидными. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. При локализации вокруг воронки волосяного фолликула образуются так называемые фолликулярные папулы. При развитии папулы в дальнейшем могут переходить в другие элементы сыпи — пузырьки, пустулы. Подобная последовательность превращения имеет важное диагностическое значение. При появлении на месте папулы другого элемента сыпи мы говорим уже не о папуле, а об этом новом элементе сыпи. Когда элементы сыпи неоднородны, а имеются одновременно и папулы и пятиа, то такая смешанная сыпь называется макулопапулезной, может быть и розеолезно-папулезная сыпь. Своеобразное сочетание признаков розеол и папул отмечается при брюшном тифе и паратифах А и В. Для этих болезней характерны розеолы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. Такие элементы называют приподнимающимися розеолами (roseola elevata), а иногда ро-зеоло-папулами.

Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемироваиной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Эритема образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 11...20 мм), например при кори, инфекционной эритеме Розенберга и др. Вследствие этого эритема имеет фестончатые изрезанные края, внутри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нормальной окраской. Эритема возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выраженный воспалительный процесс отсутствует. Следует отличать от эритемы гиперемию кожи в результате острого местного воспаления, например при роже, сибирской язве, травмах и др. В этих случаях отмечаются отечность (воспалительные участки приподнимаются над уровнем кожи) и болезненность при пальпации. Нет полного соответствия между терминами «эритема» и «инфекционная эритема», например, при одной из форм инфекционной эритемы — узловатой эритеме — элементами сыпи являются узлы, а не эритема. Эритемой не считается также гиперемия обширных участков кожи, например так называемый «симптом капюшона» (гиперемия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища), который часто встре

 

 

чается при многих инфекционных болезнях (лептоспироз, лихорадка денге и др.), локальная гиперемия ладоней и подошв (симптом «перчаток» и «носков» при псевдотуберкулезе), а также общая гиперемия кожи при скарлатине.

В отличие от инфекционистов дерматологи под термином «эритема» понимают воспалительные участки диаметром от 2 см до нескольких десятков сантиметров (активная эритема), а также цианоз, обусловленный венозным застоем (пассивная эритема).

Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникшее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки). По клиническим проявлениям бугорок, особенно только что появившийся, сходен с папулой (по размерам, цвету, консистенции). Бугорки представляют собой элементы, немного возвышающиеся над уровнем кожи, но залегающие глубоко в дерме, и при их пальпации всегда определяется инфильтрат. Диаметр бугорков колеблется от 3...5 до 20 мм, цвет — от розовато-красного или желтовато-красного до медно-красного. Для выяснения природы бугорка используют определение резистентности к давлению пуговчатым зондом. При туберкулезных бугорках легкое давление зондом вызывает разрушение бугорка с кровотечением (зонд проваливается) — это симптом Поспелова. Бугорки имеют четкие границы и тенденцию к группировке. В отличие от папул при дальнейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язвы и оставляя после себя рубец.

Бугорки образуются как при инфекционных заболеваниях (кожный и висцеральный лейшманиоз, глубокие микозы), так н при болезнях, которые наблюдаются другими специалистами (туберкулез, сифилис).

Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в результате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных клеток. Этот вид бугорков не имеет значения в дифференциальной диагностике инфекционных болезней, а сами элементы легко дифференцируются от воспалительных бугорков (длительное сохранение без существенной динамики, отсутствие воспалительных изменений).

Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возникают в результате воспалительного процесса. Узлы могут развиваться остро (узловатая эритема) или хронически (лепрозные узлы, сифилитические гуммы). При остром течении узлы возвышаются над уровнем кожи и спаяны с эпидермисом. При хроническом течении они располагаются в глубоких слоях дермы, подвижны по отношению к эпидермису, т. е. не спаяны с ним, плотноэластической консистенции. Течение воспалительных узлов неодинаково. В одних случаях они исчезают бесследно (узловатая эритема); при хронических болезнях узлы изъязвляются и заживают с образованием рубца.