Диагностика инфекционных болезней

Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии, так как обычно возникала после применения противомалярийных препаратов, однако гемолитический криз возможен и при других болезнях, при которых используются упомянутые препараты. Кстати, из противомалярийных препаратов гемолитического криза не вызывает делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз обычно именуют гемоглобинурийной лихорадкой.

Первые клинические признаки гемолитического криза появляются обычно на 2...3-й день от начала применения препарата. Вначале отмечаются умеренная желтуха, темная моча. Если в это время отменить прием лекарства, то тяжелый криз не развивается. Если больной продолжает прием препарата, то на 4...5-й день развивается тяжелый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль, могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемоглобина в крови падает до 20...30 г/л.

Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая картина и наступление криза через 3...5 дней после приема какого-либо из перечисленных выше лекарственных препаратов. Дифференцировать необходимо от других гемолитических желтух. В период вне криза может быть использовано определение активности фермента Г-6-ФД.

Талассемия. Возникновение болезни обусловлено наследственным нарушением синтеза глобина. Некоторые формы талассемии сопровождаются желтухой, значительным увеличением печени и селезенки. Содержание билирубина в крови повышено за счет прямой фракции пигмента. Для диагностики важно изучение периферической крови. Повышено содержание ретикулоцитов, характерны морфология эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневид-ность») и множественные базофильные включения в них.

Помимо наследственных, существуют и приобретенные гемолитические желтухи, которые необходимо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики. Среди них особое место занимают аутоиммунные гемолитические анемии, протекающие с надпеченочной желтухой разной выраженности. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими, т. е. без выявленной причины, и симптоматические, которые могут развиваться при многих болезнях: миеломной болезни, лимфолейкозе, лимфосаркоме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите. Аутоиммунные гемолитические анемии (и гемолитические желтухи) могут быть спровоцированы многими инфекционными болезнями (корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и пр.), что представляет особый интерес для дифференциальной диагностики. Общим является появление желтухи гемолитического характера на фоне инфекционных болезней, которым желтуха несвойственна.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами протекает с желтухой и должна учитываться при дифференциальной диагностике желтух. Клинические проявления при идиопатической и симптоматической гемолитических желтухах существенно не различаются. Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Очень быстро развивается желтуха. Обычно в таких случаях ставят ошибочный диагноз вирусного гепатита.

В других случаях эта форма гемолитической анемии начинается постепенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов и умеренно выраженная желтуха. Печень и селезенка, как правило, увеличены. Содержание билирубина повышено до 40...60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента.

При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии (или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Иногда обнаруживаются фрагментированные разрушенные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Ми-кели). Это приобретенная форма гемолитической анемии, связанной с изменением структуры эритроцитов. Поражаются также лейкоциты и тромбоциты. Количество форменных элементов уменьшается. Клинически болезнь проявляется постепенным началом, слабостью, умеренно выраженной желтухой. Больные жалуются на головную боль, боли в животе, обусловленные тромбозом мелких сосудов. Боли в животе иногда настолько выражены, что больных оперируют с подозрением на аппендицит или другое хирургическое заболевание. Печень, а иногда и селезенка умеренно увеличены. Характерно выделение гемосидерина с мочой. Содержание гемоглобина в период обострения снижено (30...50 г/л), в период ремиссии — в пределах нормы. Содержание билирубина в крови умеренно повышено за счет непрямой фракции. Характерна лейкопения — (1.5...3) • 10⁹/^л- Содержание железа в крови снижено за счет потери его с мочой. Характерен темный цвет мочи при отсутствии в ней эритроцитов. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная. Протеинурия резко выражена.

Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе и гипо-хромной анемией бывает иногда при тяжелой свинцовой интоксикации, но для нее характерен полиневрит, которого не бывает при болезни Маркиафавы — Микели. Другие варианты надпеченочных желтух бывают редко.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

После того как установлено, что у больного действительно желтуха исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной) желтух наступает наиболее трудный этап дифференциальной диагностики желтух -разграничение печеночных желтух. Трудности дифференциальной диагностш обусловлены большим числом как инфекционных, так и неинфекционнь болезней, протекающих с печеночной желтухой:

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических геи титов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционно! процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиол' гические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют знач ние употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкуле ные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), техническ» жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (раб> та с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а таки отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаи всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальнс диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесс прежде всего нужно решить вопрос, не является ли эта болезнь вирусны гепатитом. Если вирусный гепатит будет исключен, то следующим этапом буд< решение вопроса, с каким инфекционным заболеванием связана желту> у данного больного.

Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление выраже] ности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью пор; жения печени. При вирусных гепатитах А и В повышение температуры те/ и другие признаки инфекционного токсикоза выражены нерезко и в основно в начальных стадиях болезни, при появлении и развитии желтухи температур тела снижается, а признаки общей интоксикации бывают выражены слаб Дифференцирование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудносп

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста, иногл протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Имеет диагностич< ское значение выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, уклада вающиеся в инкубационный период (чаще 15...30 дней). Длительность npej желтушного периода несколько короче (чаще 5...7 дней), чем при вирусном п иатите В (чаще 8... 10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот перис редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариа! преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеновегетативны] В этот период отмечаются повышение температуры тела, слабость, головна боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становитс темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричност склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность жел

Вирусные гепатиты А, В, ии А ни В

Герпетический гепатит Цитомегаловирусный гепатит Желтая лихорадка Инфекционный       мононуклеоз, желтушная форма Возвратный тиф Кишечный иерсиниоз Орнитоз Лептоспироз

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез

Сап

Сепсис

Листериоз

Амебное поражение печени Сифилис

Токсические гепатиты:

острый алкогольный гепатит медикаментозные и другие токсические гепатиты.

тухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20...50 % больных наблюдается увеличение селезенки. В периферической крови лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропе-ния, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2...4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Желтушный период длится 7... 15 дней. У большинства больных вирусным гепатитом А билирубинемия не превышает 80...90 мкмоль/л (5 мг%).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита. Содержание билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20— 25-му дню с момента появления желтухи. Тяжелые формы гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1...2 мес после исчезновения всех других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в сроки инкубационного периода (чаще 60...120 дней) переливаний крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, многократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Преджелтушный период более длительный, в это время больных часто беспокоят суставные боли. У отдельных больных посттрансфу-зионным гепатитом и при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть небольшое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (плохой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в области печени и в подложечной области, у некоторых больных кратковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, который отмечается у 30 % больных вирусным гепатитом В, отмечаются сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, особенно в ночное время. У 10 % больных отмечается кратковременная уртикарная сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и особенно АлАТ.

Желтушный период при гепатите В, как правило, очень длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2...3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недостаточность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, максимального развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при тщательном осмотре (обязательно при дневном освещении или при лампе дневного света) лишь на склерах, мягком и твердом небе, затем становится желтушной кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и очень тяжелые формы гепатита при слабо выраженной желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно уменьшаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе ука

зывает на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипотензия.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, а кал становится окрашенным. Иногда выздоровление тянется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явления, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы вирусного гепатита. У части больных (около 0,2 %) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лабораторным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему. Отрицательные результаты этих исследований не исключают возможности вирусного гепатита В.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезней появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстройства, поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут появиться различные органные поражения, свойственные тому нли иному инфекционному заболеванию, но совсем не характерные для вирусных гепатитов А и В.