Диагностика инфекционных болезней

Тонзиллит. Воспаление небных миндалин (тонзиллит) может быть при ангинах (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, Симанов-ского — Плаута — Венсана), а также при некоторых инфекционных болезнях. Таких заболеваний относительно немного, поэтому факт появления тонзиллита имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет отграничить от большого числа инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой, относительно небольшую группу. Приведем инфекционные болезни, при которых развивается тонзиллит:

Тонзиллиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях (сифилис, лучевая болезнь, лейкозы, агранулоцитоз и др.). Дифференциальная диагностика тонзиллитов рассматривается в отдельной главе.

Диарея. Появление поноса у температурящего больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Иногда наблюдается расстройство стула у инфекционных больных и без выраженной лихорадки (ботулизм, холера и др.), но сочетание диареи и повышения температуры тела почти всегда свидетельствует об инфекционной природе заболевания. Появление жидкого стула может быть результатом гастроэнтерита (гастроэнтероколита), в этом случае сопровождается рвотой и другими признаками поражения желудка, или же следствием колита (энтероколита), тогда рвоты не бывает. Понос может быть результатом неинфекционных болезней и интоксикации, здесь же рассматриваются только инфекционные заболевания. Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдаются рвота и понос (гастроэнтерит) :

Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туляремии

Ангинозно-септическая форма листериоза

Дифтерия зева Инфекционный мононуклеоз Каидидоз ротоглотки Скарлатина Брюшной тиф

 

 

Дизентерия Зоние Паратиф В

Пищевое   отравление   стафилококковым эитеротоксином Протеоз

Ротавирусное заболевание

Сальмонеллез, нальная форма Тиф брюшной Холера

Эшерихиоз Ботулизм гастроиитести-

Инфекционные болезни протекающие с колитом:

Амебиаз

Балантидиаз

Дизентерия

Иерсиниоз

Кампилобактериоз

Криптоспороидоз

Пастереллез Псевдотуберкулез Сальмонеллез,       колитическая форма

Стафилококковый энтероколит Эшерихиоз

Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос является постоянным проявлением (дизентерия, сальмонеллез, холера), при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, паратифы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекционных болезнях (лептоспироз и др.). Эти болезни в список не включены. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.

Увеличение печени и селезенки. Иногда говорят о «гепатолиенальном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются одновременно. Может быть увеличение только печени или селезенки, однако при инфекционных болезнях чаще отмечается все же увеличение обоих этих органов. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпация, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4...7 дней от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, лептоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше. В приведенном списке болезней выраженность гепатолиенального синдрома может быть различной:

Таким образом, только один критерий — увеличение печени и селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления, длительности и ^ПР) —уже позволяет выделить группу лиц из числа лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики лихорадок.

Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в сочетании с лихорадкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях (лимфогранулематоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.), но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном процессе и имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Мы считаем целесообразным подразделить увеличение лимфатических узлов на следующие 3 подгруп

Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей царапины

Бруцеллез

Блошиный сыпной тиф Вирусные гепатиты Желтая лихорадка Иерсиниоз

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Лейшманиоз висцеральный

Листериоз

Лихорадка Ку

Лихорадка марсельская

Малярия

Мелиоидоз

Мононуклеоз инфекционный

Орнитоз

Описторхоз

Паратифы А и В

Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка Скалистых

гор

Сальмонеллез Сепсис

Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Туляремия

Эритема инфекционная Розен-берга

 

 

пы: бубоны (значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лимфатических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты:

Формирование бубонов

Болезнь кошачьей царапины Содоку Туляремия Чума

Генерализованная лимфаденопатия

Аденовирусные болезни Бруцеллез Корь Краснуха Листериоз

Мононуклеоз инфекционный

В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых характерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия (ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.). Дифференциальная диагностика лимфадено-патий (включая и неинфекционные болезни) приведена в специальной главе.

Симптомы поражения ЦНС. Среди поражений ЦНС большое значение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифференцировании лихорадок целесообразно выделение групп болезней, которые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четко очерченных синдромов можно выделить менингиты (гнойные и серозные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подразделение менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же после выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассматривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые могут протекать с синдромом менингита или энцефалита:

Парагрипп Сепсис С ЛАП СПИД

Тиф брюшной Токсоплазмоз

Наличие мезаденита

Иерснниоз Псевдотуберкулез Паратифы А и В Тиф брюшной Токсоплазмоз Туберкулез

Гнойные менингиты Л и стер и оз

Мениигококковая инфекция Менингит, вызванный гемофиль-ной палочкой Пневмококковый менингит Сальмонеллезный менингит СПИД

Стафилококковый менингит Стрептококковый менингит

Серозные менингиты

Клещевой энцефалит Лептоспироз

Лимфоцитарный хориомениигит Орнитоз

Паротит эпидемический Полиомиелит Туберкулезный менингит Цитомегаловирусиая   инфекция Энтеровирусный менингит

Энцефалиты (менингоэнцефалиты )

Венесуэльский энцефаломиелит лошадей

Восточный энцефаломиелит лошадей

Геморрагическая лихорадка омская

Герпетическая инфекция Гриппозная энцефалопатия Западный  энцефаломиелит лошадей

Калифорнийский энцефалит

Коклюш

Корь

Краснуха

Кьясанурская лесная болезнь Менингококковый меиингоэнце-фалит

Оспа ветряная

Оспа натуральная

Лимфоцитарный  хориомениигит

Паротит эпидемический

Полиомиелит

СПИД

Тиф сыпной

Токсоплазмоз генерализованный Цитомегаловирусиая   инфекция Энтеровирусный энцефалит Энцефалит клещевой Энцефалит Сен-Луи Энцефалит японский

 

 

Сюда не включены инфекционные болезни, протекающие с другими поражениями нервной системы (ботулизм, столбняк, дифтерия, синдром Гийе-на — Барре и др.), которые не укладываются в синдром менингита или энцефалита.

Эпидемиологические предпосылки. Для дифференциальной диагностики лихорадок могут быть использованы различные эпидемиологические сведения, которые нетрудно получить уже при первичном обследовании больных. Могут быть использованы следующие эпидемиологические факторы: 1) пребывание в тропических странах или в районах СССР, эндемичных по инфекционным болезням; 2) сезонность; 3) гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационного периода; 4) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями; 5) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).

По эпидемиологическим данным прежде всего следует учитывать возможность завоза болезней из других стран. Это касается прежде всего тропических болезней, которые не встречаются (или почти не встречаются) на территории нашей страны:

Следует учитывать, что из других стран, особенно с высокой инфекционной заболеваемостью, завозятся самые различные инфекционные болезни (брюшной тиф, амебиаз, вирусный гепатит, лептоспироз, дизентерия и др.).

Завозиться могут инфекционные болезни и в пределах СССР. Например, только в некоторых южных районах отмечается местная заболеваемость малярией, лейшманиозом, лихорадкой Ку. Заражение возбудителями чумы возможно лишь в пределах ее природных очагов. В определенных районах Сибири встречаются клещевой сыпной североазиатский тиф, омская геморрагическая лихорадка. Следует отметить, что название болезни не всегда связано с ареалом распространения этой болезни. Например, лихорадка Западного Нила встречается во многих местах, в том числе и в нашей стране.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней и позволяет выделить отдельные группы болезней. Четко выраженная (облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков. К таким болезням относятся следующие: клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, лихорадка паппатачи, лихорадка цуцугамуши, малярия (местная), риккетсиоз везикулезный, клещевой и японский энцефалиты и некоторые другие.

При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (факультативная). Например, грипп, эпидемический паротит характеризуются зимне-весенней сезонностью, но они встречаются и летом, хотя и значительно реже. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и пр.), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета — в начале осени. Для дифференциальной диагностики лихорадок эти данные имеют лишь относительное значение.

Гемотрансфузии в пределах предполагаемого инкубационного периода

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Боливийская     геморрагическая лихорадка Гистоплазмоз Деиге лихорадка Желтая лихорадка Калифорнийский энцефалит Колорадская клещевая лихорадка

Кьясанурская лесная болезнь

Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Малярия Мелиоидоз Оспа обезьян

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Трипаносомозы

Фнляриозы

Шистосомозы

 

 

играют важную роль в дифференциальной диагностике ряда инфекционных болезней, способных передаваться таким путем. К подобным болезням относятся следующие: вирусные гепатиты В и ни А ни В с парентеральным механизмом передачи, инфекционный мононуклеоз, малярия, синдром приобретенного иммунодефицита, синдром лимфаденопатии. В понятие гемотранс-фузии входит переливание не только цельной крови, но и ее препаратов (эри-троцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови и др.).

При дифференциальной диагностике лихорадок следует учитывать данные о контактах с инфекционными больными. При этом нужно сопоставить время контакта с длительностью инкубационного периода той или иной болезни, а также возможностью воздушно-капельной передачи инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.). Особое значение имеют контакты с больными во время эпидемии (например, гриппа) в городе или в коллективе. Имеет значение и указание на наличие в коллективе инфекций с водным или алиментарным путем передачи (вирусный гепатит А, дизентерия и др.).

При зоонозных болезнях диагностическое значение имеет выяснение контакта с различными животными: собаками (бешенство, бруцеллез, лептоспи-роз, сальмонеллез), кошками (токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, содоку), коровами (бруцеллез, лептоспироз, паравакцина, сибирская язва, ящур), овцами и козами (бруцеллез, сибирская язва, хламидиоз, энцефалит клещевой), свиньями (листериоз, бруцеллез, сальмонеллез), крысами и мышами (блошиный сыпной тиф, псевдотуберкулез, сибирская язва, содоку, туляремия, чума), птицами (орнитоз, сальмонеллез).

Влияние лекарственных препаратов на течение лихорадки также в некоторых случаях может иметь дифференциально-диагностическое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализуется очень быстро (в течение 24...48 ч) после назначения этиотропного препарата. Такое действие оказывают антибиотики тетрациклиновой группы при риккетсиозах (за исключением лихорадки Ку), делагил при малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической малярии) и пенициллин — при стрептококковых болезнях (ангина, скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти болезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае следует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.

Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначения антибиотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирусных болезнях, что также может быть использовано при дифференциальной диагностике лихорадок.

* * *

В заключение следует отметить, что последовательная дифференциация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным в главе параметрам позволяет подразделить болезни на относительно небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциальную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально эти синдромы (и симптомы) рассматриваются в последующих главах. Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок может приводить и к установлению нозологической формы.

Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок представлен в виде схемы 1.

 

 

Повышение температуры тела

Гипертермия

Тип температурной кривой

Постоянная лихорадка

Ремиттирующая

Перемежающаяся

Возвратная

Уидулирующая

Гектическая

Неправильная

Острая волнообразная

Рецидивирующая

Инвертированная лихорадка

Лихорадка

Высота лихорадки

Длительность лихорадки

Длительность начального периода

Характер органных поражений

Эпидемиологические данные

Влияние лекарственных препаратов

Схема 1. Дифференциальная диагностика лихорадок.

Нормальные колебания

До 38 °С

38...40 °С

Более 40 °С

До 5 дней

6...10 дней

11...20 дней

21 день и более

1...2 дня

3...S дней

Свыше S дней

Экзантема

Энантема

Поражения глаз

Геморрагический синдром

Желтуха

Синдром острого воспаления дыхательных путей

Синдром пневмонии

Тонзиллит

Днарея

Увеличение печени и селезенки

Лимфадеиопатия

Поражение нервной системы

о п

 

Глава 2

ЖЕЛТУХИ

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) является хорошо заметным признаком, обращающим на себя внимание не только врачей, но и самого больного и окружающих. Следовательно, выявление желтухи трудностей не представляет. Значительно сложнее выяснение причин желтухи, так как она наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Очень часто врачи, обнаружив у больного желтуху, ставят диагноз вирусного гепатита. Процент отмены диагноза вирусного гепатита в различных инфекционных стационарах колеблется от 30 до 40 [Дунаевский О. Д., 1985].