Диагностика инфекционных болезней

 

 

ных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1...2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3...5-Й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

I...2 дня	3...5 дней	6 дней и более
Аденовирусные болезни	Амебиаз	Актииомикоз
Ангина	Аргентинская  геморраги-	Аспергиллез
Герпангина	ческая лихорадка	Бруцеллез
Герпетическая инфекция	Бабезиоз	Вирусные гепатиты
Грипп	Балантидиаз	Гистоплазмоз
Дифтерия	Бешенство	Кандидоз
Денге	Болезнь Брилла	Коклюш, паракоклюш
Дизентерия	Болезнь кошачьей царапи-	Кокцидиоидоз
PC-вирусные болезни	ны	Лейшманиозы
Кампилобактериоз	Боливийская    геморраги-	Нокардиоз
Корь	ческая лихорадка	Описторхоз
Краснуха	Блошиный сыпной тнф	Мелиоидоз
Лимфоцитарный хориоме-	Кьясанурская лесная бо-	Паратифы А и В
нингит	лезнь	Полиомиелит
Листериоз	Венесуэльский  энцефало-	Сап
Легионеллез	миелит лошадей	Сепсис
Лихорадка папматачи	Восточный   энцефаломие-	Септическая форма бру
Лихорадка геморрагичес-	лит лошадей	целлеза
кая омская	Геморрагическая лихорад-	СПИД
Менингококковая   инфек-	ка крымская	СЛАП
ция	Геморрагическая лихорад-	Тиф брюшной
Микоплазмоз	ка с почечным синдромом	Токсоплазмоз
Мононуклеоз   инфекцион-	Желтая лихорадка	Трихинеллез
ный	Западный энцефалит ло-
Оспа ветряная	шадей
Парагрипп	Иерсиниоз
Паротит эпидемический	Калифорнийский энцефа-
Риновирусное заболевание	лит
Рожа	Квинслендский      сыпной
Ротавирусное заболевание	тиф
Сальмонеллез	Клещевой сыпной тиф Се-
Сибирская язва	верной Азии
Скарлатина	Колорадская клещевая ли-
Стафилококковое пищевое	хорадка
отравление	Лептоспироз
Стафилококковый энтерит	Лихорадка Западного Ни-
Столбняк	ла
Чума бубонная	Лихорадка Ку
Чума легочная	Лихорадка Ласса
Энтеровирусный менингит	Лихорадка Марбург
Эпидемическая миалгия	Лихорадка марсельская
Энцефалит клещевой	Лихорадка цуцугамуши
Энцефалит японский	Малярия
Эризипелоид	Опоясывающий лишай
Ящур	Орнитоз
	Оспа натуральная
	Оспа обезьян
	Псевдотуберкулез
	Пятнистая лихорадка Ска-
	листых гор
	Риккетсиоз везикулезный
	Тиф возвратный вшивый
	Тиф возвратный клещевой
	Тиф сыпной
	Туляремия
	Инфекционные эритемы

 

 

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменений не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений. Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолез-ной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония;8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Появление экзантемы

Инфекционные болезни

1...2-Й день болезни

Герпетическая инфекция

Краснуха

Менингококкемия

Оспа ветряная

Псевдотуберкулез

Скарлатина

Энтеровирусная экзантема Эритема инфекционная Чаме-ра

Эритема узловатая Аргентинская   геморрагическая лихорадка

Боливийская геморрагическая лихорадка Болезнь Брилла Блошиный сыпной тиф Геморрагическая   лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Денге

Квинслендскнй сыпной тиф Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Колорадская клещевая лихорадка

3...5-Й день болезни

 

 

Корь

Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка марсельская Омская геморрагическая лихорадка

Опоясывающий лишай Оспа натуральная Оспа обезьян

Пятнистая лихорадка Скалистых гор Сепсис Тиф сыпной

Эритема инфекционная Ро-зенберга

Эритема многоформная

6-й день болезни и позже

Лептоспироз Лихорадка цуцугамуши Моноиуклеоз инфекционный Паратифы А и В Сальмонеллез,    генерализованные формы Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Вельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдается энантема:

Гиперемия кожи лица и шеи. Появление этого синдрома наблюдается при многих инфекционных болезнях. Важным для проведения дифференциальной диагностики является то, что этот признак выявляется с первых дней болезни. Выраженность этого симптома довольно четкая, и выявление его не представляет особых трудностей. Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом капюшона») обычно сочетается с инъекцией сосудов конъюнктивы склер и умеренной гиперемией слизистой оболочки зева. Наличие перечисленных симптомов позволяет выделить группу инфекционных болезней и далее дифференцировать их по другим проявлениям. Приведем болезни, протекающие с гиперемией лица и шеи:

Герпангина

Герпетическая инфекция Кандидоз слизистых оболочек Корь

Оспа ветряная

Оспа натуральная Опоясывающий лишай Паротит эпидемический Синдром Стивенса — Джоисона Тиф сыпной

Болезнь Брнлла Боливианская   геморрагическая лихорадка Геморрагическая   лихорадка с почечным синдромом Грипп Денге

Желтая лихорадка Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Лихорадка Ку Лихорадка Марбург Лихорадка наппатачи Лихорадка цуцугамуши Лептоспироз Псевдотуберкулез Сыпной тиф Сыпной тиф блошиный

 

 

Внутри этой группы инфекционные болезни можно подразделить на мелкие подгруппы. Например, болезни с кратковременной лихорадкой (грипп, паппатачи), завозные болезни тропических стран (боливианская геморрагическая лихорадка, лихорадка Марбург, желтая лихорадка), наличие в анамнезе перенесенного сыпного тифа (болезнь Брилла). Затем проводится дифференциальная диагностика внутри этих подгрупп.

Желтуха. Желтушное окрашивание кожи встречается при многих болезнях, как инфекционных, так и неинфекционных. При некоторых инфекционных болезнях желтуха появляется относительно рано, но чаще она выявляется лишь на 7-й день болезни и позже. При некоторых инфекционных болезнях желтуха развивается очень часто (вирусные гепатиты, малярия, желтая лихорадка), при других реже (описторхоз, псевдотуберкулез), а при некоторых очень редко (орнитоз, сальмонеллез). Дифференциальная диагностика желтух будет подробно рассмотрена в следующей главе.

Геморрагический синдром. При ряде инфекционных болезней может развиться геморрагический синдром. Он наблюдается преимущественно у больных с тяжелыми и, реже, среднетяжелыми формами заболеваний. В одних случаях геморрагический синдром является преимущественно результатом вазотроп-ного действия инфекционного агента, в других — следствием нарушений свертывающей и фибринолитической систем гемостаза. Развивается разной выраженности диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Проявления геморрагического синдрома могут быть различными: от мелких точечных кровоизлияний (первичные и вторичные петехии при сыпном тифе и болезни Брилла) до массивных кровоизлияний в кожу диаметром до нескольких сантиметров (менингококкемия), появления кровавой рвоты (желтая лихорадка, печеночная кома при вирусном гепатите В). При одних инфекционных болезнях геморрагический синдром наблюдается часто, при других является лишь редким   исключением;   различными   могут   быть   и   сроки   его   появления:

Появление Инфекционные

геморрагического болезни

синдрома

1.,.5-й день болезни Аргентинская    геморрагиче-

ская лихорадка Боливийская     геморрагическая лихорадка Блошиный сыпной тиф Геморрагическая   лихорадка крымская

Геморрагическая   лихорадка с почечным синдромом Дифтерия токсическая Желтая лихорадка Корь

Кьясаиурская лесная болезнь Легионеллез Лептоспироз Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка омская геморрагическая

Лихорадка цуцугамуши

Менингококкемия

Мелиоидоз септический

Оспа натуральная

Сап

Сепсис

Сибирская язва легочная Скарлатина

Чума бубонная и легочная

 

 

6-й день и позже

Дизентерия Листерноз Псевдотуберкулез Тиф брюшной Эритема многоформная

Кроме этих болезней, геморрагический синдром может развиться при многих бактериальных и вирусных заболеваниях, в частности при развитии инфекционно-токсического шока или генерализации инфекции. В связи с широким распространением дифференциально-диагностическое значение его невелико. Большое значение он имеет не столько для определения нозологической формы, сколько для характеристики тяжести болезни.

Воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. Воспаление слизистой оболочки респираторного тракта появляется с первых дней болезни, что имеет значение для ранней диагностики. Имеется большая группа инфекционных болезней, при которых воспаление верхних дыхательных путей является основным в клинической симптоматике. Они обозначаются чаще как острые респираторные заболевания (ОРЗ). Однако воспалительные изменения респираторного тракта могут наблюдаться и при других болезнях (корь, менингококковый назофарингит и др.). Перечень болезней, при которых могут быть признаки воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит), представлен ниже:

Детально дифференцированная диагностика рассматривается в специальной главе. В приведенной таблице лишь перечислены болезни, при которых с первых дней болезни могут наблюдаться симптомы воспаления верхних дыхательных путей, что может быть использовано при дифференциации лихорадок.

Пневмонии. Воспаление легких наблюдается при очень многих инфекционных заболеваниях, причем пневмонии могут быть основным проявлением инфекции — легочной формой какой-либо инфекционной болезни или осложнением, обусловленным вторичной инфекцией. Дифференциальная диагностика пневмоний рассматривается в специальной главе. В настоящем разделе мы приводим лишь список болезней, при которых может наблюдаться пневмония:

Аденовирусные заболевания Грипп

Герпетическая инфекция Денге

Желтая лихорадка

Заболевания, вызванные PC

вирусом

Корь

Краснуха

Лихорадка паппатачи Малая болезнь

Менингококковый назофарингит

Микоплазмоз Парагрипп Паратиф А

Риновирусное заболевание Стрептококковый фарингит Стафилококковые     ринофа-рингиты

Сибирская язва, легочная форма

Энтеровирусные болезни

Самостоятельное заболевание

Легочные формы инфекционных болезней

Болезнь легионеров Пневмококковая пневмония Пневмоцистпая пневмония Пневмония,   обусловленная   ге-мофильнон палочкой Орнитоз

Стрептококковая пневмония Стафилококковая пневмония Хламидинная пневмония Цитомегаловирусная пневмония

Аспергиллез легких Актиномикоз легких Бруцеллезная пневмония Брюшнотифозная пневмония Ветряночиая пневмония Лептоспирозная пневмония Мелиоидоз, легочная форма Менннгококковая пневмония Нокардиоз

Паразитарные инфильтраты легких

 

 

Осложнения

инфекционных болезней

Легочные формы инфекционных

болезней

Аденовирусные заболевания Болезнь Брилла Ботулизм Грипп

Заболевания респираторно-син тициальные

Коклюш и паракоклюш Кокцидиоидоз

Риккетсиозная пневмония (лихорадка Ку)

Сальмонеллезная пневмония Сап, легочная форма Сибирская язва, легочная форма Туляремия, легочная форма Чума, легочная форма Туберкулез легких

Корь

Листериоз Парагрипп Паратифы А и В Тиф брюшной Тиф сыпной

Сроки появления признаков пневмонии существенно различаются. Пневмонии как самостоятельные болезни характеризуются тем, что с первых дней выявляются характерные для воспаления легких клинические и рентгенологические признаки. При пневмонических формах других инфекционных болезней пневмонии могут выявляться и с первых часов болезни (например, легочная форма сибирской язвы) или же спустя 2...4 дня от начала болезни. Наконец, пневмонии, приведенные как осложнения, появляются относительно поздно (на 5...7-й день болезни), к этому времени иногда почти проходят проявления основного заболевания, что может обусловить диагностические ошибки.