Диагностика инфекционных болезней

Т.М.Зубик КСИванов АЛКазанцев АЛЛесников

Дифференциальная

ДИАГНОСТИКА

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

ББК 55.1 Д 50

УДК 616.9-079.4(035)

Рецензент: К- М. Лобан, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.

Дифференциальная диагностика инфекцион-Д50 ных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л.—Л.: Медицина, 1991.—336 с. ISBN 5—225—01319—8

Книга построена по синдромальному принципу. Рассматриваются наиболее важные синдромы, которые встречаются при лихорадках, желтухах, экзантемах и энантемах, лимфадено-патиях, миозитах и артритах, также разбираются синдром респираторных нарушений, тонзиллиты, острые пневмонии, гепатолиенальный синдром, менингиты и менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок, дегидратационный синдром, острая почечная недостаточность и другие критические состояния.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, эпидемиологов.

„ 4108060000—107

^Д     039(01)-91      '²⁸-^{90 ББК №А}

ISBN 5—225—01319—8

© Коллектив авторов, Москва, 1991 г.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Диагностика инфекционных болезней играет решающую роль не только в организации своевременного и адекватного лечения конкретного больного, ио и в проведении профилактической работы. Отечественными врачами всегда подчеркивалось значение ранней диагностики. В решении этого вопроса основная роль принадлежит врачам амбулаторной службы, которые первыми встречаются с инфекционными больными. Диагностика инфекционного заболевания при первом осмотре больного на ранних стадиях болезни трудна, так как еще мало данных о динамике болезни, нет результатов каких-либо лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностика в этих условиях осуществляется лишь на основании клинических и эпидемиологических данных. Для этого важно не только тщательно обследовать больного, но и правильно и всесторонне оценить полученные данные. Нарушения в том и другом компонентах диагностического процесса нередко приводят к диагностическим ошибкам. Например, правильная диагностика на догоспитальном этапе по Ленинграду колебалась от 61,4 % при вирусном гепатите до 8,8 % при тифо-парати-фозных заболеваниях [Шувалова Е. П., 1985].

Для ранней диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе при первом обследовании больного основное значение имеет дифференциальная диагностика, при этом сопоставляются отдельные клинические проявления при разных болезнях, и в результате дается обоснование предварительного клинического диагноза, который, в свою очередь, служит основой для дальнейшего более углубленного обследования больного с применением не только клинических, но и лабораторных, а также инструментальных методов исследования. При наблюдении больного в стационаре роль дифференциальной диагностики также велика.

Дифференциальной диагностике всегда уделялось большое внимание. Этот раздел можно найти в клинических монографиях, в любом руководстве, учебнике, справочнике по инфекционным болезням. Издавались книги и справочники, специально посвященные вопросам дифференциальной диагностики. Однако и в старых руководствах [Брауде И. Р., 1949, и др.], и в относительно недавно выпущенном «Справочнике по дифференциальной диагностике инфекционных болезней» (Киев, 1983) рассматривается дифференциальная диагностика отдельных нозологических форм — брюшного тифа, дизентерии, малярии и т. д. Но ведь именно нозологическая форма и неизвестна врачу! Почему он должен в данном случае, например, дифференцировать брюшной тиф, а не леп-тоспироз или лихорадку Ку? Возможно, в этом случае у больного и не инфекционное заболевание, а, к примеру, системное воспалительное заболевание соединительной ткани или лимфогранулематоз. Однако эти нозологические формы в руководствах по инфекционным болезням обычно не рассматриваются.

3

 

В основу настоящей книги положен совершенно иной принцип — клинико-синдромальной диагностики и дифференциальной диагностики. При обследовании больного обычно выявляются какие-то четкие клинические синдромы: желтуха, экзантема, лимфаденопатия, диарея и т. д., которые могут наблюдаться при различных как инфекционных, так и неиифекционных заболеваниях, затем приводится дифференциальная диагностика каждого из установленных синдромов. Например, рассматривается, какие болезни могут вызвать синдром поражения миндалин (тонзиллит) или гастроэнтерита. В результате клинического анализа остается несколько заболеваний (одно-два), которые представляются наиболее вероятными. Это дает возможность провести дальнейшие уточняющие исследования. Таким образом, в процессе диагностики врач, как это чаще и бывает на практике, идет от синдрома к нозологической форме. Важно только, чтобы синдром был достаточно определенным клинически и сам не вызывал диагностических трудностей.

При отдельных инфекционных болезнях клиническая картина может складываться из нескольких синдромов. Например, при скарлатине наблюдаются общая интоксикация, лихорадка, тонзиллит и экзантема. В этих случаях проводится последовательное дифференцирование по этим синдромам. В частности, при оценке диагностического значения тонзиллита наиболее вероятными нозологическими формами могут быть стрептококковая ангина и скарлатина. Дифференцирование по синдрому экзантемы дает возможность поставить окончательный диагноз скарлатины. В отечественной литературе это первый опыт подобного подхода к дифференциальной диагностике инфекционных болезней. В мировой литературе нам встретилась лишь одна книга по дифференциальной диагностике инфекционных болезней [Shulman J., Schlossberg D., 1980], в которой частично использовался синдромальный принцип диагностики.

Для удобства пользования руководством, кроме текста по дифференциальной диагностике того или иного синдрома, приводятся алгоритмы и таблицы, однако они служат скорее для иллюстрации порядка проведения, последовательности диагностической процедуры и не могут заменить текстовой части раздела.

Авторы книги, имеющие большой опыт лечебной и педагогической работы, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга будет способствовать раннему распознаванию инфекционных болезней и окажется полезной не только для инфекционистов. Все замечания по дальнейшему улучшению книги авторы примут с благодарностью.

 

Г лава I

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоу-рин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуля-торными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания

Тепловой удар Инфекционные болезни Физическая перегрузка

Гипертиреоз Неинфекционные болезни После еды

Отравление  некоторыми Циркадиые ритмы

ядами

.4

 

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37...37,9 °С), умеренную лихорадку (38...39,9 °С), высокую лихорадку (40... 40,9 °С) и гиперпирексию (41 °С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39 °С и выше, суточные колебания ее менее 1 °С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отличается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3...4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2...3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica)—длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3...5 °С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка ({. irregularis) характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (I. inversa) отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

 

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие отундули-рующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3...5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10...20 %). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты температурной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.