Диагностика инфекционных болезней

Общим для всех желтух биохимическим признаком является повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к желтушному окрашиванию тканей. Следует учитывать, что желтушное окрашивание кожи (сходное с желтухой) может быть обусловлено и другими причинами, _т. е., по существу, не является желтухой. Это, прежде всего, отложение в тканях некоторых химических веществ (при приеме акрихина, профессиональные вредности), что нетрудно дифференцировать от настоящей желтухи. Значительно чаще за желтуху принимают своеобразное желтовато-оранжевое окрашивание кожи при избыточном поступлении с пищей каротина, иногда при недостаточном его усвоении вследствие поражения печени. Это отмечается чаще у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов и соков из них (морковь, апельсины и др.). При этом окрашивание кожи происходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато-оранжевый. Особенно выражена окраска на коже ладоней, подошв, в области подбородка, вокруг крупных суставов. Человек чувствует себя здоровым, никаких Жалоб не предъявляет. Печень не увеличена. Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Для исключения желтухи при таком состоянии достаточно внимательного осмотра и изучения анамнеза. Рационализация питания приводит к восстановлению нормальной окраски кожи.

При дифференциальной диагностике желтух первой и нетрудной задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, т. е. исключение других причин окрашивания кожн в желтый цвет. Когда установлено, что у больного действительно желтуха, начинается более сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена.

У здорового человека ежедневно распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюги-руется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) билирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза) н через желчевыводя-щие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген,

Я1

из последнего образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет.

Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскре-тируется в желчные капилляры.

При печеночной недостаточности (нарушениях функции печени) уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.

При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигментного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным образом II фаза, т. е. снижается активность захвата свободного билирубина из просвета Диссе вследствие нарушения функции гепатоцита, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билирубина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экскретируется не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало меняются I, III и V фазы пигментного обмена. Это приводит к увеличению общего содержания билирубина, преимущественно за счет связанного (прямого) билирубина. Однако при вирусном гепатите возможен и другой вариант изменений. Помимо цитолитических форм гепатита существуют и холестатические варианты. При этих вариантах значительно нарушаются экскреция и выделение билирубина (IV фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в пространство Диссе и оттуда в кровь. Наконец, желтуха может возникать и в результате нарушения проходимости желчных протоков, например, при закупорке камнем.

Таким образом, по патогенезу обычно выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет следующим этапом дифференциальной диагностики.

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и, возможно, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях.

В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это, в частности, отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра и др. Наконец, печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на интраканальные, которые наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным

экссудатом, детритом ткани, и экстраканальные, обусловленные сдавленней протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами.

При проведении дифференциальной диагностики желтух нужно определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем уже проводить дифференцирование внутри группы.

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной продукции билирубина и недостаточности (относительной) функции захвата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усиленный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в состоянии захватить (относительная недостаточность), нарушается, вероятно, и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усиленного выделения билирубина в желчь увеличивается содержание уробилино-вых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина в крови обусловлено накоплением преимущественно свободного (непрямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в крови несколько повышается и содержание связанного билирубина. Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит, с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой — от функционального состояния печени (гепатоцитов). Нужно помнить и о возможности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (лептоспироз, сепсис). Гемолиз и поражение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфаниламидов), а поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглобинурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при гемолитических желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного процесса.

Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных. Одним из главных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение связанного билирубина к общему его количеству) не высокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются плеохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов печени существенных изменений не выявляется. При исследовании периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).

При установлении надпеченочного (гемолитического) характера желтухи следует уточнить тип гемолитической желтухи. Принято выделять 3 типа.

При корпускулярной гемолитической желтухе основной причиной могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например наследственная энзи-мопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, анемия Минковского—Шоффара), гемоглобинопатии (талассемия и др.), дефекты

2     Т. М. Зубик и др.

33

оболочек эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобннурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.).

В других случаях повышенный гемолиз обусловлен действием различных факторов, присутствующих в плазме крови,— так называемые экстракорпускулярные гемолитические анемии. Их могут вызывать антитела (например, действие изоантител при острой посттрансфузионной гемолитической анемии в результате переливания несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных агентов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Экстракорпускулярные гемолитические желтухи могут возникнуть и под влиянием самого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии гемолитических ядов (мышьяк, сероводород и др.).

Третий тип гемолитической желтухи — повышение продукции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных гематомах, инфарктах, кровоизлияниях в брюшную или плевральные полости.

Корпускулярная гемолитическая желтуха часто бывает повторной, что выясняется из анамнеза. Гемолиз эритроцитов у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы бывает спровоцирован каким-либо лекарственным препаратом (хинин, сульфаниламиды, жаропонижающие). Такой гемолиз сопровождается повышением температуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-бурой мочи с большим осадком, анемиза-цией. Эта патология чаще наблюдалась у больных малярией. Клиническая симптоматика очень характерна, что позволяет без особых трудностей распознавать (или исключать) этот тип желтухи.

Также несложно исключить (или распознать) третий тип гемолитической желтухи, связанный с рассасыванием достаточно обширных гематом, кровоизлияний во внутренние полости, инфарктов (наличие травм, признаки внутреннего кровотечения, клиническая симптоматика инфарктов — миокарда, легкого).

Экстракорпускулярные гемолитические желтухи более разнообразны по генезу и некоторые из них дифференцировать довольно трудно, тем более, что они могут быть и инфекционной природы и сочетаться с признаками печеночной желтухи.

Гемолитическая желтуха (гемолитический компонент в смешанной желтухе) может развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори, эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболевания облегчает дифференцирование этих желтух.

Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены неинфекционными причинами. Рассмотрим возможности их дифференциальной диагностики.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит к повышенному внутриклеточному распаду эритроцитов. Клиническими проявлениями этой болезни являются: желтуха, анемия, увеличение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время криза содержание гемоглобина падает до 40...50 г/л. Очень важно, что гемолитические кризы могут быть спровоцированы различными инфекционными болезнями. Содержание билирубина повышено: вне кризов до 50...75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повышается за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени. Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближается к шарообразной. Содержание ретнкулоцитов повышено. Диагностические трудности возникают прн сочетании этой болезни с холестазом.

Наследственный стомацитоз был описан в 1961 г. Болезнь характеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма эритроцитов — неокра-сившаяся часть в их центре отграничена двумя изогнутыми линиями и несколько напоминает рот (отсюда и название болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70...90 г/л вне криза и 30...50 г/л — во время криза), увеличение селезенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная форма эритроцитов.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Дефицит активности Г-6-ФД является наиболее распространенной аномалией эритроцитов, приводящей к гемолитическим кризам, которые могут быть обусловлены приемом ряда лекарственных препаратов. Чаще это происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что повышает актуальность этой патологии при проведении дифференциальной диагностики желтух в инфекционном стационаре. Распространение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наиболее часто она встречается в странах, Африки, Латинской Америки, на побережье Средиземного моря. В СССР чаще встречается в Азербайджане (до 9,9 % населения), реже в других регионах (2...4 %). Обычно никаких клинических признаков эта аномалия не дает и проявляется лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадиметоксин, альбуцид натрий, этазол, бисептол), затем идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин), нитрофурановые препараты (фурадонин, фура-гин, фуразолидон), невиграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), амбильгар, ПАСК.