Диагностика инфекционных болезней

Менингококковаи  инфекция Сап Сепсис

Сибирская язва, легочная форма

Туляремия, легочная форма

Чума, легочная форма

 

 

Сибирская язва Скарлатина

Стафилококковый энтерит

Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Тиф сыпиой

Трихинеллез

Туляремия, бубоиная форма

Чума, бубоиная форма Энтеровирусный меииигит Энцефалит японский Эритема Розенберга Эритема узловатая Эритема многоформная Синдром Стивенса — Джонсона Эшерихиозы Ящур

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6... 10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломеруло-нефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих

 

 

случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Длительность До 5 дней

6...10 дней

Инфекционные болезни

Аденовирусные болезни

Ангина

Бешенство

Вирусные гепатиты

Герпангииа

Герпетическая инфекция Грипп

Дизентерия Дифтерия

PC-вирусные болезни Коклюш, паракоклюш Краснуха

Лихорадка паппатачи Малая болезнь Менингококковый назофа-риигит

Микоплазмозные ОРЗ

Опоясывающий лишай

Оспа ветряная

Парагрипп

Паравакцина

Рожа

Ротавирусное заболевание

Сальмонеллез

Сибирская язва, кожная

форма

Скарлатина

Стафилококковое отравление Чннга

Эризипелоид

Эшерихиоз

Ящур

Балантидиаз Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапины

Боливийская геморрагическая лихорадка Блошиный сыпной тиф Кьясаиурская лесная болезнь

Венесуэльский энцефаломиелит лошадей Восточный   энцефаломиелит лошадей

Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Гистоплазмоз Денге

Западный    энцефаломиелит лошадей Иерсиииоз

Калифорнийский энцефалит

Кампилобактериоз

Н еинфекционные болезни

Инфаркт миокарда Острый аппендицит Острый панкреатит Острый холецистит

Острая пневмония

 

 

Квиислендский      сыпной тиф

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Колорадская     клещевая

лихорадка

Корь

Лептоспироз

Лимфоцитарный хориоме-нингит

Лихорадка Западного Нила

Лихорадка марсельская Лихорадка геморрагическая омская

Лихорадка Рифт — Валли Лихорадка цуцугамуши Меиингококковая   инфекция

Микоплазмозная   пневмония

Моионуклеоз   инфекционный

Некробациллез

Оспа обезьян

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка

Скалистых гор

Риккетсиоз везикулезный

Стафилококковый энтерит

Столбняк

Трихинеллез

Туляремия бубонная

Хламидиоз

Цитомегаловирусная   инфекция Чума

Энтеровирусная экзантема Эпидемическая миалгия Энцефалит японский Инфекционная эритема Розенберга

Бабезиоз Ревматиэ

Бруцеллез остро-септиче-    реиие ский

Легиоиеллез Листериозный менингит Лихорадка Ку Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Малярия Орнитоз

Оспа натуральная Пастереллез Паратифы А и В Тиф брюшиой Тиф возвратный вшивый Тиф сыпиой Туляремия, легочная форма

Эритема узловатая Эритема миогоформная Синдром Стивенса — Джоисоиа

 

 

Свыше 20 дней

Актиномикоз Амебиаз Аспергиллез Бруцеллез хронический Кампилобактериоз хронический

Кокцидноидомикоз Лейшмаииоз    висцеральный

Листериоз хронический Мелиоидоз Нокардиоз Описторхоз

Пастереллез септический

Сап

Сепсис

СПИД

Тиф возвратный клещевой Токсоплазмоз

Туберкулез

Бронхэктатическая

болезнь

Дерматомиозит Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Узелковый периар-териит

Периодическая болезнь

Хронический гепатит

Агаммаглобулиие-мия

Хронический панкреатит

Хронический холецистит

Регионарный энтерит

Саркоидоз Опухоли, лейкоз Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2...3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Типы температурной

кривой

ПоТТОинЦ^И'Тявсздудка

Инфекционные болезни

____ л

 

Лихорадка Марбург Лихорадка марсельская Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Сальмонеллез тифоподобиый

Тиф брюшиой

Паратифы А и В

Сыпиой тиф

Сыпной тиф блошиный

Эритема   инфекционная  Ро-

зенберга

Ремиттирующая лихорадка

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Боливийская геморрагическая лихорадка Бруцеллез острый Венесуэльский энцефаломиелит лошадей

Восточный энцефаломиелит лошадей

Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая   лихорадка с почечным синдромом Денге

Желтая лихорадка Западный     энцефаломиелит лошадей Иерсиниоз

Калифорнийский энцефалит Кампилобактериоз Квинслендский сыпной тиф Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз) Колорадская клещевая лихорадка Корь

Легионеллез Лептоспироз

Лимфоцитарный хориоменин-гит

Листериоз

Лихорадка Западного Нила Лихорадка   геморрагическая омская

Лихорадка Рифт — Валли Лихорадка цуцугамуши Мелиоидоз, легочная форма Менигококковый менингит Микоплазмозная пневмония Моноиуклеоз инфекционный Опоясывающий лишай Орнитоз

Оспа натуральная Оспа обезьян Сибирская язва Трихинеллез Хламидиозы Чума бубонная Энцефалит клещевой Энцефалит Сен-Луи Энцефалит японский Эритема узловатая '

Эритема миогоформная Ящур

 

 

Перемежающаяся лихорадка

Возвратная лихорадка Уидулирующая лихорадка

Гектическая и септическая лихорадки

Волнообразная острая лихорадка

Малярия трехдневная Малярия овале Малярия четырехдневная Клещевой возвратный тиф Вшивый возвратный тиф Содоку

Бруцеллез, остро-септическая форма

Висцеральный лейшмаииоз Бруцеллез, остро-септическая форма

Генерализованная герпетическая инфекция Генерализованная   ветряная оспа

Кампилобактериоз, септическая форма Легионеллез

Листериоз,  ангинозно-септи-ческая форма

Мелиоидоз, септическая форма

Сальмонеллез,    септическая форма Сап Сепсис

Цитомегаловирусная генерализованная инфекция Токсоплазмоз генерализованный

Грипп осложненный Денге

Желтая лихорадка Корь осложненная Моноиуклеоз инфекционный Орнитоз

Оспа натуральная Оспа обезьян Парагрипп осложненный Паротит  эпидемический  осложненный Паратифы А и В Сальмонеллез тифоподобный Тиф брюшной Энтеровнрусная экзантема Эпидемическая миалгия Лептоспнроз

Бруцеллез, остро-септическая форма Ориитоз

Паратифы А и В Псевдотуберкулез Сальмонеллез, тифоподобная форма

Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсоплазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической

Рецидивирующая лихорадка

 

 

лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней. При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая. Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других (неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики. При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка.

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К ним можно отнести малярию. При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии. В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39...40 °С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале. В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе. Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики.

Длительность начального периода. При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений. Длительность этого периода колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более. Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7...9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами: «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др. Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней: брюшного тифа, лихорадки К}, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутствие типич