Диагностика инфекционных болезней

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на контакт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для диф

 

 

ференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия. При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в состоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40 °С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2 °С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипер-натриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз.

Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трицикли-ческие антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии или применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенети-ческая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть

 

 

после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1 °С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43...46 °С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80 %. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лак-татдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутри сосудистого свертывания кро-

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38...39 °С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает с циркад-ным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

ви (ДВС).

Инфекционные

Бактериальные

Неврологические

Неиифекционные

Ангина

Ботулизм Бруцеллез

Абсцесс головного мозга Абсцесс субдуральный Абсцесс эпидуральный

 

 

Дизентерия

Дифтерия

Иерсиииоз

Кампилобактериоз

Коклюш и паракоклюш

Легионеллез

Лептоспироз

Листериоз

Мелиоидоз

Менингококковая инфекция Паратифы А и В Псевдотуберкулез Рожа

Сальмонеллез

Сап

Сепсис

Сибирская язва

Скарлатина

Содоку

Стафилококкозы

Столбняк

Тиф брюшиой

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Туляремии

Чума

Эризипелоид Эшерихиозы

Вирусные

.Аденовирусные болезни

Бешенство

Вирусные гепатиты

Геморрагические   лихорадки

Герпетическая инфекция

Грипп

Денге

Желтая лихорадка PC-вирусные болезни Колорадская клещевая лихорадка Корь Краснуха

Лимфоцитарный хориоменин-гит

Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Моноиуклеоз инфекционный Опоясывающий лишай Оспа ветряная Оспа натуральная Парагрипп

Паротит эпидемический Полиомиелит

Риновирусное заболевание Ротавирусное заболевание Цитомегаловирусиая  инфекция

Энтеровирусиые болезни Энцефалит клещевой Энцефалит японский Энцефалиты прочие Ящур

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Внутричерепная травма (кровоизлияние) Церебральный тромбоз

Хирургические

Абсцесс легких Абсцесс печени Абсцесс почки Аппендицит

Воспаление подкожной клетчатки

Гнойный тиреоидит Инвагинация кишки Кишечная непроходимость Лимфангит гнойный Медиастинит Подкожный абсцесс Пиогенный миозит Панкреатит Паранефрит Парапроктит Перитонит

ЛОР и стоматологические

Средний отит Острый синусит Стоматит

Паратонзиллярный абсцесс Ретрофарингеальиый абсцесс

Терапевтические

Бронхит острый

Пневмония

Миокардит

Плеврит

Перикардит

Эндокардит

Холангит

Холецистохолангит Ревматизм

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Дерматомиозит

Узелковый периартериит

Эмболия легкого

Пиелит

Пиелоцистит

Пиелонефрит

Простатит

Эпидидимит

Гематологические болезни

Трансфузионная реакция Острый гемолиз Серповидиоклеточная анемия Лекарственная лихорадка Сывороточная болезнь Синдром  Стивеиса — Джонсона

Анафилактическая пурпура Лейкоз

Лимфогранулематоз Агаммаглобулинемия

 

 

Синдром лимфаденопатии

(СЛАП)

Риккетсиозы

Туберкулез Сифилис

Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравления фосфорорганиче-скими веществами Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Прочие болезни

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорадка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Риккетсиоз везикулезный Тиф клещевой сибирский Тиф сыпиой вшивый Тиф блошиный (крысиный)

Протозойные

Амебиаз

Бабезиоз

Балантидиаз

Лейшманиозы

Малярия

Криптоспороидоз

Токсоплазмоз

Трипаносомозы

Актиномикоз Аспергиллез Гистоплазмоз Кандидоз

Кокцидиоидомикоз Нокардиоз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фа-рингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейш

Микозы

Прочие

Микоплазмоз Орнитоз

Хламидиозы (аитропоиозные) Гельминтозы

 

маниоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Субфебрилитет

Аденовирусные болезни Актиномикоз Бешенство Ботулизм

Болезни РС-вирусные Бруцеллез Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция Каидидозы

Коклюш, паракоклюш Краснуха Малая болезнь Менингококковый назофа-риигит

Микоплазмоз

Описторхоз

Парагрипп

Пастереллез

Паравакцииа

Риновирусное заболевание

Ротавирусиое заболевание

Стафилококковое пищевое

отравление

СПИД

СЛАП

Токсоплазмоз Трихинеллез Хламидиоз Холера

Цитомегаловируснаи   инфекция Эрнзипелоид

38...40°С

Ангина Аспергиллез Бабезиоз Балантидиаз Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапины

Блошиный сыпной тиф Венесуэльский энцефалит лошадей

Восточный энцефаломиелит лошадей Герпаигииа Гистоплазмоз Грипп Деиге Дифтерия

Западный   энцефаломиелит лошадей Иерсиииоз

Калифорнийский энцефалит

Кампилобактериоз Клещевой сыпиой тиф Колорадская     клещевая лихорадка Корь

Кьясанурская лесная болезнь

Лимфоцитарный хориоме-

ииигит

Лептоспироз

Листериоз

Лихорадка Западного Нила

Лихорадка Ку Лихорадка паппатачи Лихорадка геморрагическая омская

Лихорадка Рифт — Вал-ли

Мелиоидоз

Мононуклеоз инфекционный

Нокардиоз

Опоясывающий лишай Ориитоз Оспа ветряная Оспа обезьян Паратифы А и В Паротит эпидемический Полиомиелит Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Рожа

Свыше 40 "С

Аргентинская  геморрагическая лихорадка Боливийская   геморрагическая лихорадка Бруцеллез,     септическая форма

Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Желтая лихорадка Легионеллез Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Малирия