Диагностика инфекционных болезней

Сап в нашей стране давно ликвидирован, а вероятность завоза его из других стран очень мала. Протекает он в виде своеобразного острого или хронического сепсиса с образованием подкожных абсцессов и гнойных артритов, изъязвлениями кожи. Течение болезни тяжелое. Сап можно рассматривать как вариант сепсиса.

Мелиоидоз также может протекать с развитием гнойных артритов, которые чаще возникают при септических формах. Мелиоидозные артриты напоминают по клиническим особенностям поражения суставов при сапе (раньше эту болезнь называли ложным сапом). Мелиоидоз нередко встречается в

странах Юго-Восточной Азии и может быть завезен в нашу страну. Из других проявлений мелиоидоза следует отметить поражения легких с образованием множественных небольших каверн. Обязательно бактериологическое подтверждение диагноза.

Чинга проявляется специфическими моноартритами пальцев рук. Болезнь нередко принимает хроническое течение. Общее самочувствие больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Для диагностики, кроме клиники моноартрита, большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Дело в том, что источником инфекции являются лишь некоторые виды тюленей (гренландский, нерпа, морской заяц), и заболевают чингой лица, профессионально занятые разделкой морского зверя. Периферическая кровь остается без изменений. Информативным для дифференциальной диагностики является рентгенологическое исследование, при котором выявляются деструктивные изменения костей эпифизов фаланг пальцев рук в виде очагового остеопороза. Исходом болезни может быть деформирующий артрозо-артрит. Из пораженной ткани в острый период болезни можно выделить возбудителя — грамположительного диплококка. Серологических исследований не проводится.

Эризипелоид (рожа свиней). Болезнь относится к зоонозам, заражаются обычно от больных свиней. Инкубационный период короткий (2...3 дня). Болезнь начинается с появления красновато-фиолетовой бляшки на пальце, резко отграниченной от окружающей кожи. Больные ощущают в этом месте жжение и боль. Отечность кожи более выражена по периферии, центр бледнее по окраске. На этом фоне могут появляться отдельные пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым. Эритема кожи быстро увеличивается в размерах, отмечается реакция регионарных лимфатических узлов (увеличение, болезненность при пальпации). В это время появляются и признаки артрита, как правило, пальцев рук. Суставы отечны, движение в них болезненно, подвижность ограничена. Как и при чинге, в дальнейшем может развиться стойкая деформация суставов. Общие явления при суставной форме эризипелоида выражены слабо. Дифференциальная диагностика артритов, обусловленных эризипелоидом, основывается на следующих признаках: эпидемиологические данные (контакт с животными, короткий инкубационный период), своеобразная эритема, поражение пальцев рук. Из отечной жидкости или кусочков биопсированной кожи можно выделить микроба-возбудителя, которым является Erysipelothrix rhusiopathiae.

Синдром Рейтера в настоящее время связывают с инфицированием хламидиями. Ранее считалась возможной зависимость развития этого синдрома от поражения различными другими возбудителями (шигеллами, сальмонеллами, иерсиниями, микоплазмами). Для этого синдрома характерна триада: артрит, уретрит и конъюнктивит. Чаще поражаются крупные суставы, обычно развивается моноартрит, хотя иногда бывает поражение 2...3 суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные). Артрит несимметричен. Пораженный сустав отечен, кожа над ним гиперемирована, выпот серозного характера. Длительность артрита — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Дифференциальная диагностика данного артрита основывается на появлении всей триады признаков. Чаще всего вначале появляется уретрит (могут быть сопутствующий цистит н простатит), затем развиваются конъюнктивит и несколько позднее артрит. Конъюнктивит обычно выражен умеренно. Общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела субфебрильная. Беспокоят рези при мочеиспускании, основной же жалобой являются боли в суставе, затрудняющие передвижение. Симптомы уретрита могут относительно быстро стихнуть. Проявления конъюнктивита также не

очень беспокоят больных. В связи с этим при развитии у больного одностороннего поражения коленного или голеностопного сустава необходимо проводить тщательное обследование с целью выявления признаков сопутствующего конъюнктивита и уретрита (включая анализы мочи). Диагностика синдрома Рейтера осуществляется на основании клинических данных. Подсобное значение имеет РСК с орнитозным антигеном. Положительные результаты реакции (в титре 1:16 и выше) могут служить подтверждением диагноза, отрицательные же результаты не исключают синдрома Рейтера, так как хламидии, вызывающие орнитоз, и возбудитель синдрома Рейтера антигенно не идентичны. Из других хламидиозов артриты появляются иногда при венерической лимфогранулеме. В отличие от синдрома Рейтера при этом заболевании обычно развивается полиартрит. Дифференциальная диагностика такого полиартрита облегчается тем, что он развивается у больных с клиническими проявлениями венерического лимфогранулематоза (поражение половых органов, значительное увеличение и нагноение регионарных лимфатических узлов). Из лабораторных методов также используется РСК с орнитозным антигеном, однако она не всегда бывает положительной.

Из других инфекционных артритов можно отметить поражения суставов при некоторых арбовирусных болезнях, например при лихорадке чикунгунья, а также при кокцидиоидомикозе. Однако в этиологической структуре артритов они занимают, пожалуй, последнее место и в практике врачей почти не встречаются.

Выше рассмотрены основные инфекционные артриты, связанные с определенными нозологическими формами. Однако в некоторых случаях диагноз определенной инфекционной болезни установить не удается, так как серозные артриты появляются спустя 2...3 нед от начала заболевания, а к этому времени основные клинические проявления основного заболевания уже проходят. В таких случаях нередко ставят диагноз «инфекционно-аллергический артрит». По своему течению он действительно напоминает серозные артриты инфекционно-аллергического генеза, которые наблюдаются при ряде инфекционных болезней. Основными критериями для подобного артрита являются: указание на перенесенное за 2...3 нед какое-то лихорадочное заболевание, благоприятное течение артрита и полная репарация без остаточных явлений в течение 2...4 нед. Конечно, в каждом конкретном случае, хотя и ретроспективно, нужно постараться диагностировать ту нозологическую форму, с которой связано возникновение артрита. Следует учитывать также, что ошибочный диагноз инфекционно-аллергического артрита нередко устанавливается в начальном периоде других поражений суставов (ревматоидный артрит, подагрический артрит и др.).

Артриты наблюдаются при многих болезнях, не входящих в компетенцию инфекционистов и которые весьма условно мы называем неинфекционными. Рассмотрим их дифференциальную диагностику.

Ревматический полиартрит возникает через 2...3 нед после какой-либо стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа). Он отличается летучестью своих проявлений, когда изменения в одном суставе в короткие сроки проходят, но быстро развиваются воспалительные изменения в другом суставе. Эти изменения могут развиться в течение нескольких часов, появляются припухлость и резкая болезненность, усиливающаяся при малейшем движении. Кожа над пораженным суставом гиперемирована и горячая на ощупь. Характерны симметричность поражения суставов и такое же быстрое обратное развитие даже без специального лечения. Все суставные явления в дальнейшем проходят бесследно. Повышение температуры тела и признаки общей интоксикации отмечаются лишь в начале развития артрита того или иного сустава.

Основное отличие ревматического полиартрита заключается в том, что артриты являются лишь одним из проявлений ревматизма. К таким более постоянным признакам ревматизма относятся миокардит и эндокардит (последний в дальнейшем приводит к развитию пороков сердца). Могут поражаться и другие органы и системы. При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита основывается на следующих данных: перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др.), своеобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения крови, положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиа-ловые кислоты и др.).

Ревматоидный артрит. Эта болезнь характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани. К ревматизму и другим стрептококковым болезням отношения ие имеет. Ревматоидный артрит является самым распространенным поражением суставов (болеет 0,5... 1 % всего населения), чаще встречается у женщин. В связи с этим при развитии хронического поражения суставов нужно думать прежде всего о возможности ревматоидного артрита. Обычно болезнь начинается постепенно, появляются боли в суставах, ощущение скованности, затем больные замечают припухлость суставов. В начале болезни чаще поражаются мелкие суставы стоп и кистей, затем в процесс вовлекаются голеностопные и коленные суставы. Поражение их, как правило, симметричное. Моноартрит встречается редко. Более трудным для дифференциальной диагностики является вариант острого начала, когда проявления болезни развиваются вскоре после перенесенной ангины, гриппа или других инфекций. Однако дальнейшее течение болезни и в этих случаях соответствует клинической картине ревматоидного артрита.

Основным отличием ревматоидного артрита является прогрессирование болезни и даже его агрессивность. В начальном периоде может быть чередование обострений и относительно спокойных периодов, что может напоминать даже рецидивирующее течение. Но в дальнейшем и в периоде ремиссии сохраняются стойкие и выраженные изменения суставов. При ревматоидном артрите могут поражаться многие суставы, но наиболее ранними, выраженными и более постоянными являются поражения суставов кистей обеих рук. В результате воспалительного процесса в суставах и сухожилиях пальцы становятся веретенообразной формы, развивается атрофия мышц, уменьшается функциональная активность кисти, могут быть ее деформации («ревматоидная кисть»). Эти изменения имеют большое дифференциально-диагностическое значение.

Из других клинических проявлений диагностическое значение имеет появление подкожных и субпериостальных плотных небольших безболезненных узелков, чаще на предплечьях по ходу локтевой кости, реже в области суставов кисти. Бруцеллезные фиброзиты (целлюлиты) отличаются более крупными размерами и болезненностью при пальпации, локализуются чаще на голенях, пояснице.

Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите бывает значительно реже, чем при ревматизме. В отличие от бруцеллеза не поражается крестцово-подвздошное сочленение. В отличие от синдрома Рейтера, характерны симметричность суставных поражений и отсутствие воспаления глаз и уретры. Лабораторные данные не являются специфичными: отмечаются повышение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Как правило, обнаруживается ревматоидный фактор. Лейкоцитоз может появляться лишь при обострениях, иногда умеренно увеличивается число эозинофилов. Таким образом, дифференциальная диагностика ревматоидного артрита осуществляется на основании клинических данных. Для исключения бруцеллеза  (именно от

него чаще приходится дифференцировать ревматоидный артрит, если иметь в виду инфекционные болезни) можно поставить пробуБюрне, а также серологические реакции.

Клиническая диагностика ревматоидных артритов во многих странах проводится на основе критериев Американской ревматологической ассоциации. Она включает 11 показателей:

1) утренняя скованность;

2) боли при движении или болезненность хотя бы одного сустава;

3) припухлость сустава;

4) припухлость хотя бы еще одного сустава, устанавливаемая с интервалом не более 3 мес;

5) симметричность припухания суставов;

6) подкожные узелки (критерии с 1-го по 6-й должны длиться не менее 6 нед, критерии со 2-го по 6-й должны быть зарегистрированы врачом);

7) типичные рентгенологические изменения суставов, которые должны включать околосуставной остеопороз;

8) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;

9) характерные свойства синовиальной жидкости;

10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки;

11) характерная гистология ревматоидных узлов.

При наличии семи критериев устанавливается диагноз «классического» ревматоидного артрита, пяти — «определенного» ревматоидного артрита и трех критериев — диагноз «вероятного» ревматоидного артрита. Для дифференциальной диагностики, кроме клинического обследования, необходимо провести следующие исследования: рентгенография суставов стоп и кистей, общий анализ крови, определение ревматоидного фактора. Этот комплекс исследований является минимальным.

Наиболее информативными для дифференциальной диагностики являются следующие проявления: полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, прогрессирование суставного синдрома с вовлечением в процесс новых суставов, наличие «костных эрозий» на рентгенограммах, наличие ревматоидного фактора в крови в средних и высоких титрах, наличие подкожных ревматоидных узелков. Важно динамическое наблюдение, в самом начале болезни, когда многие симптомы ее еще не появились, диагноз может вызывать затруднения.

Системная красная волчанка. Эта болезнь протекает с поражением суставов, которое имеет некоторые общие черты с ревматоидным артритом. Чаще болеют молодые женщины. Болезнь, как правило, начинается постепенно, появляется общая слабость, затем выявляется припухлость суставов. Однако в некоторых случаях может начаться остро с высокой лихорадки, общей интоксикации, одновременно возникают припухлость и резкая болезненность суставов. Этот вариант течения в начальной стадии болезни может напоминать другие инфекционные артриты. Поражение суставов отмечается почти у всех больных системной красной волчанкой. Поражаются, как и при ревматоидном артрите, преимущественно мелкие суставы кисти, лучезапяст-ные, голеностопные, значительно реже — крупные суставы. Отмечается припухлость суставов, в них может быть выпот, артриты иногда сопровождаются миозитами. Дифференциальная диагностика от бруцеллезных артритов и ревматоидного артрита основывается на наличии кожных поражений (на лице фигура «бабочки»), а также признаков поражения других органов. Для диагностики нередко используют критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией: