Диагностика инфекционных болезней

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно дифференцировать следующие группы заболеваний:

— ОРЗ;

— воспаление дыхательных путей как признак другого инфекционного заболевания;

— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токсических воздействий;

— обострение хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.).

Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах болезней; перечень их приведен ниже:

Острые респираторные заболевания

Грипп Парагрипп

Аденовирусные болезни Респираторно-синтициальная инфекция (PC-вирусные болезни) Коронавирусные респираторные болезни

Энтеровирусные ринофарингиты Герпетические респираторные болезни

Риновирусное заболевание Менингококковый иазофарингит Микоплазмозное воспаление верхних дыхательных путей Бактериальные ринофарингиты (стрептококковые, стафилококковые и др.)

Прочие ОРЗ (недифференцированные)

Инфекционные болезни, протекающие с признаками воспаления дыхательных путей

Герпангина

Коклюш и паракоклюш

Корь

Краснуха

Лихорадка Ку

Оспа ветряная

Оспа натуральная

Паратиф А

Сибирская язва (легочная форма)

Дифтерия носа Прочие болезни

 

 

Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и признаков общей интоксикации. Важными для диагостики являются указание на возможность отравления (вдыхание паров и токсичных газов), профессиональный характер заболевания; короткий инкубационный период. В необходимых случаях нужна консультация профпатолога или токсиколога. При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо сразу же исключить эту группу заболеваний.

Обострение хронических воспалительных изменений респираторного тракта может иногда имитировать ОРЗ. Для исключения подобных заболеваний необходимо тщательно изучить анамнез, в частности выявить перенесенные болезни, которые бы имели сходную симптоматику, сезонность (аллергический насморк, бронхит, вазомоторный ринит). Для данной группы характерно более длительное течение болезней. Как правило, дифференцирование болезней этой группы от ОРЗ и других инфекционных заболеваний не представляет трудностей.

Основной задачей является дифференциальная диагностика болезней, перечисленных в первой группе таблицы, т. е. собственно острых респираторных заболеваний. Необходимо постараться выявить конкретную нозологическую форму. Диагностика должна проводиться с учетом не только клинических, но и эпидемиологических данных. Рассмотрим отдельные нозологические формы.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грипп. Диагноз не вызывает особых трудностей во время эпидемических вспышек гриппа. Конечно, и во время эпидемии гриппа могут быть болезни, вызванные другими возбудителями, однако удельный вес их очень мал и такой возможностью обычно пренебрегают, выставляя в период эпидемии диагноз «грипп» всем больным с синдромом острого воспаления дыхательных путей. Проведенные многочисленные клинико-лабораторные сопоставления убеждают в том, что подобная диагностическая тактика вполне себя оправдывает, так как почти у всех больных лабораторно (серологически и вирусологически) подтверждается грипп.

Наблюдение за динамикой клинической симптоматики в ходе эпидемий гриппа показало, что в начале эпидемии грипп протекает более тяжело, с типичными клиническими проявлениями, а в конце эпидемии начинают преобладать легкие формы болезни, напоминающие по клинической картине ОРЗ другой этиологии, и проводить дифференциальную диагностику становится труднее. В начале эпидемии клиническая симптоматика позволяет выделить грипп из числа других респираторных заболеваний. Болезнь начинается остро, температура тела с ознобом уже в первые сутки достигает максимального уровня (39...40 °С). Резко выражена головная боль с локализацией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа характерна боль в глазных яблоках (ретроорбитальная), которая появляется при движении глазами, при надавливании на глазные яблоки. Слезотечение и светобоязнь также наблюдаются при гриппе, но они могут быть и при других ОРЗ. Только при гриппе отмечаются сильные боли в мышцах всего тела. При других ОРЗ (аденовирусные заболевания, парагрипп и пр.), даже при наличии высокой лихорадки, мышечных болей не бывает. Общая интоксикация проявляется также в адинамии, повышенной потливости, снижении артериального давления. При высокой лихорадке и резко выраженном токсикозе может наблюдаться раздражение мозговых оболочек (менингизм, энцефалопатия).

 

 

Очень важным для дифференциальной диагностики является то, что лихорадка при гриппе в подавляющем большинстве случаев (85 %) не продолжается более 2...4 дней. Если же лихорадка сохраняется свыше 5 дней, то это не грипп или же начинается какое-либо осложнение гриппа (пневмония и др.). От других ОРЗ грипп отличается прежде всего более выраженными проявлениями общей интоксикации и тем, что он протекает в виде эпидемий, захватывающих многие страны, и даже пандемий, особенно если появляется новый антигенный вариант вируса гриппа А.

Тяжесть течения болезни при циркуляции различных штаммов вируса гриппа, частота осложнений при разных эпидемических вспышках существенно различаются. Уже первые больные при наступлении эпидемии гриппа могут быть как бы эталоном, по которому можно судить об особенностях гриппа во время этой конкретной эпидемической вспышки.

Для гриппа наиболее характерно наличие выраженного трахеита. Это место наиболее сильного воспалительного процесса. У больных гриппом отмечаются изменения и других отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит). Ввиду того, что трахеит очень беден клиническими проявлениями, а симптомы ринита, фарингита и ларингита у некоторых больных выражены слабо, в таких случаях нередко устанавливается диагноз акатаральной формы гриппа. В действительности же такой формы болезни не бывает. Это важно для дифференциальной диагностики. При гриппе всегда можно найти, пусть даже слабо выраженные, воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей, прежде всего трахеит. Это особенно важно для отличия гриппа от так называемых гриппоподоб-ных форм других инфекционных болезней (орнитоз, сальмонеллез и др.).

В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структуре заболеваемости ОРЗ занимают очень небольшое место, составляя всего 1... ...5 % от всей заболеваемости острыми респираторными болезнями. Следовательно, в это время вероятность гриппа очень невелика. Кроме того, в межэпидемическое время клиническая симптоматика гриппа существенно меняется. Заболевания протекают преимущественно в легкой форме со слабо выраженной интоксикацией, отсутствуют такие важные проявления, как мышечные боли, боли в глазных яблоках, высокая лихорадка, повышенная потливость. Клиническая картина гриппа в этот период как бы сближается с симптоматикой ОРЗ другой этиологии. В межэпидемический период надежно дифференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании лабораторных данных. Однако небольшой удельный вес гриппа среди других ОРЗ в межэпидемическое время обычно сдерживает проведение подобных исследований.

Лабораторное подтверждение гриппа возможно путем обнаружения вируса в слизи зева и носа с помощью метода флюоресцирующих антител. Этот метод пригоден для экспресс-диагностики, так как ответ можно получить уже через несколько часов. Серологические же методы могут быть использованы лишь для ретроспективной диагностики, так как необходимо исследовать парные сыворотки (первую берут до 6-го дня болезни, вторую — спустя 10...14 дней). К этому времени все проявления гриппа уже проходят и исследования часто имеют лишь научное значение. Проводят такие исследования при атипичных формах гриппа. В основном диагностика гриппа остается клинической.

Парагрипп. В отличие от гриппа не имеет такой четкой клинической картины, не наблюдается и столь больших эпидемических вспышек, особенности которых можно было бы использовать для дифференциальной диагностики. Гриппозная эпидемическая вспышка развивается остро, даже взры-вообразно, так как инкубационный период при гриппе очень короткий (12...

 

 

24 ч), а при парагриппе — 3...6 дней, и вспышка болезни развивается медленно. Относительно небольшое число заболевших, медленное развитие вспышки, смешанный ее характер (т. е., помимо парагриппа, в это же время наблюдаются и ОРЗ другой этиологии) не дают возможности столь же эффективно, как при гриппе, использовать эпидемиологические данные. В то же время, если взять суммарную годовую заболеваемость, число заболевших парагриппом может приближаться к числу лиц, перенесших грипп (по крайней мере в организованных коллективах). Вирусами парагриппа бывает обусловлено до 20 % всех ОРЗ у взрослых и до 30 % — у детей, заболеваемость наблюдается в холодный период года с повышением ее в конце зимы и в начале весны.

Клиническая картина парагриппа существенно отличается от таковой при гриппе. Заболевание чаще начинается постепенно, и максимальной выраженности клиническая симптоматика достигает в течение 2...3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как правило, остается субфебрильной (до 38 °С), симптомы общей интоксикации выражены слабо. Лишь у отдельных больных температура может достигать фебрильных цифр, но и тогда не развивается выраженных симптомов токсикоза. Не наблюдается, в частности, болей в глазных яблоках, мышечных болей, повышенной потливости. Эти особенности могут быть использованы при дифференциальной диагностике парагриппа от гриппа. Температура тела при парагриппе нормализуется также к 3...5-му дню болезни.

Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей представлены в виде ринита, фарингита и особенно ларингита. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, особенно у детей, у которых может развиться даже картина парагриппозного ложного крупа (стеноз гортани I—II степени). У взрослых больных крупа не бывает. Трахео-бронхит отмечается редко. Осложнения пневмониями возникают реже, чем при гриппе.

Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных заболеваний затруднена тем, что как при том, так и при другом заболевании часто развивается конъюнктивит (у 50 % больных) и отмечается умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллективе положительные результаты серологических исследований, полученные с сыворотками первых больных, позволяют с большой степенью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжительного инкубационного периода) развивается медленно и протекает длительно.

Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в конце зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно постепенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхательных путей, выраженном ларингите, субфебрильной температуре тела и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о возможности парагриппозного заболевания. Диагноз становится весьма вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно установлена парагриппозная этиология.

Аденовирусные болезни встречаются примерно с такой же частотой, как грипп и парагрипп, протекают чаще в виде эпидемических вспышек, во время которых в отдельных коллективах на их долю приходится до 50 % и бо

 

 

лее от общего числа ОРЗ, тогда как в межэпидемическое время не более 3 % ОРЗ у взрослых и около 7 % — у детей.

Вспышки аденовирусных заболеваний отмечаются в течение первых 3 мес во вновь сформированных коллективах. Объясняется это тем, что аденовирусов циркулирует довольно много (свыше 30) и в антигенном отношении они существенно различаются. Во вновь сформированном коллективе идет как бы «перемешивание», т. е. взаимный обмен разными типами аденовирусов. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях довольно длительный (чаще 5...7 дней), и вспышка, как и при парагриппе, развивается медленно. Заболевания встречаются преимущественно в холодное время года.

Аденовирусные заболевания в отличие от парагриппа начинаются обычно остро, температура тела чаще повышается до лихорадочных цифр (свыше 38 °С). Повышенная температура тела сохраняется более длительно (иногда до 10 дней и более). Даже при высокой лихорадке самочувствие больных остается относительно удовлетворительным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных гриппом. Отсутствуют такие проявления токсикоза, как боли в глазных яблоках (ретроорбитальные), хотя и бывает светобоязнь и ощущение «песка» в глазах при развитии аденовирусного конъюнктивита. Нет также сильных болей в мышцах, повышенной потливости. У части больных наблюдается двухволновая температурная кривая (даже при отсутствии осложнений). У взрослых аденовирусные заболевания нередко протекают в легкой форме с кратковременным повышением температуры тела до субфебрильного уровня.

Местные воспалительные изменения при аденовирусных ОРЗ проявляются преимущественно в ринофарингите, иногда наблюдается ларингит, а у детей может даже развиться ложный круп со стенозом гортани II степени. Однако у большинства больных воспалительные изменения захватывают лишь слизистую оболочку носа и глотки.

Своеобразной клинической формой аденовирусного ОРЗ является так называемая фаринго-конъюнктивальная лихорадка. При этой болезни характерны следующие проявления: повышение температуры тела; ринофарингит; увеличение периферических лимфоузлов; конъюнктивит (чаще фолликулярный). Своеобразная клиническая симптоматика фаринго-конъюнктивальной лихорадки позволяет дифференцировать ее от других ОРЗ, а если такие больные выявляются во время вспышки ОРЗ, то можно думать об аденовирусной природе этой вспышки. Медленное развитие вспышки аденовирусных заболеваний, длительность ее, относительно невысокий уровень заболеваемости обусловливают то, что эти вспышки носят, как правило, смешанный характер, т. е. помимо аденовирусных заболеваний, в это время встречаются и ОРЗ, вызванные другими этиологическими агентами. Однако 50...80 % всех заболеваний в этот период являются, тем не менее, аденовирусными, что может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики.