Диагностика инфекционных болезней

Особенностью аденовирусных болезней является то, что при них часто отмечается поражение глаз, обычно в виде конъюнктивитов. Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения одного глаза, спустя несколько дней присоединяется воспаление и другого глаза, причем поражение его обычно менее выражено. Вероятно, это объясняется тем, что к этому времени уже начинает сказываться влияние защитных реакций организма.

Изолированное поражение глаз (без симптомов со стороны респираторных органов) встречается при аденовирусных заболеваниях редко. У взрослых это может быть кератоконъюнктивит, у детей — пленчатый конъюнктивит. Такие проявления аденовирусной инфекции не относятся к ОРЗ, однако если во время вспышки респираторных заболеваний возникают подобные

поражения глаз у отдельных больных, то это дает основание думать, что вспышка ОРЗ обусловлена аденовирусами.

Пневмонии при аденовирусных болезнях бывают реже, чем при гриппе, у детей могут протекать тяжело. По этиологии это —■ вирусно-бактериаль-ные пневмонии, они мало отличаются от пневмоний при других ОРЗ и поэтому не имеют большого дифференциально-диагностического значения.

Для быстрого обнаружения специфического антигена в ранние сроки болезни используют иммунофлюоресцентный метод. Вирусные включения определяются в клетках слизистой оболочки носоглотки. Серологически диагноз аденовирусного ОРЗ можно подтвердить с помощью РСК со специфическим антигеном. Исследуют парные сыворотки (первую берут до 5-го дня болезни, вторую — спустя 10... 14 дней). Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Респираторно-сиицитиальиая инфекция встречается преимущественно у детей, у которых обусловливает до 30...70 % острых бронхитов и бронхио-литов и 10...30 % — острых пневмоний. У взрослых PC-вирусные болезни наблюдаются редко в виде спорадических случаев, протекают относительно легко, но часто (около 25 %) осложняются пневмониями. Неосложненные PC-вирусные ОРЗ протекают с небольшим повышением температуры тела (до 38 °С) и слабо выраженными проявлениями общей интоксикации. Характерной особенностью этих болезней является преимущественное поражение бронхов и бронхиол. Другие отделы респираторного тракта поражаются умеренно. При ОРЗ другой этиологии также могут наблюдаться бронхиты, но развиваются они обычно спустя несколько дней от начала болезни, в то время как при PC-вирусных заболеваниях возникают с первых дней и очень быстро захватывают не только бронхи, но и бронхиолы, особенно у детей. Это проявляется в выраженных нарушениях дыхания (цианоз, одышка, сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы). У взрослых больных недостаточности дыхания и цианоза не отмечается, но с самого начала болезни на первый план выступает бронхит, протекающий с нарушениями бронхиальной проходимости. Течение болезни более длительное, чем при других ОРЗ, даже если не развивается осложнение пневмонией.

Клиническая симптоматика этого заболевания довольно своеобразна как у детей, так и у взрослых. Она дает достаточно оснований для проведения дифференциальной диагностики. Подтверждение диагноза, как и при других вирусных ОРЗ, может осуществляться обнаружением специфического антигена в мазках из носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода (экспресс-метод) и серологически путем исследования парных сывороток (РСК со специфическим антигеном). Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более.

Риновирусное заболевание. До открытия риновирусов это заболевание называли заразным насморком. Болезнь встречается преимущественно в осенне-зимний период и обусловливает 15...25 % всех ОРЗ. Клиника ринови-русной инфекции довольно характерна и позволяет диагностировать это заболевание на основании одних клинических данных, особенно во время эпидемической вспышки в каком-либо коллективе. Особенностью болезни является отсутствие или очень слабо выраженная общая интоксикация. Температура тела остается нормальной, реже отмечается небольшой субфебрилитет. Основным проявлением болезни является ринит. Воспаление других отделов респираторного тракта отсутствует или выражено очень слабо. Больные жалуются на заложенность носа, затруднение носового дыхания и обильные водянистые выделения из носа (как при вазомоторном рините). Через 2...3 дня выделения из носа уменьшаются, становятся слизистыми, а иногда и сли-зисто-гнойными, затем насморк проходит. Некоторые больные отмечают пери

одическое слезотечение, чиханье, неприятные ощущения в горле и небольшой сухой кашель. Очень редко наблюдаются симптомы бронхита, и крайне редко развивается осложнение пневмонией.

Заразный насморк как своеобразная форма болезни был известен до открытия риновирусов, уже это указывает на возможность клинической дифференциальной диагностики. Действительно, если мы имеем дело с групповыми заболеваниями в каком-либо коллективе или в семье, где все заболевания протекают легко и проявляются преимущественно в виде ринита с обильным серозным отделяемым из носа при отсутствии лихорадки и общей интоксикации, то имеются все основания для диагноза риновирусного заболевания. Актуальность клинической дифференциальной диагностики обусловлена и тем, что специфические лабораторные методы распознавания риновирусной болезни пока не вошли в практику.

Наиболее часто риновирусное заболевание приходится дифференцировать от вазомоторного ринита. Однако лица, болеющие им, как правило, указывают, что они болеют давно и что стоит им переохладиться, как сразу же из носа появляются водянистые выделения, в теплом помещении выделения прекращаются.

Коронавнрусные респираторные болезни по клиническим проявлениям имеют сходство с риновирусным заболеванием, но встречаются реже (4,2... ...9,4 % всех ОРЗ). Протекают, как правило, легко (71 %) или в форме средней тяжести (20%), однако более тяжело, чем риновирусное заболевание. Отмечаются умеренно выраженные признаки общей интоксикации в виде общего недомогания (у 40...60 % больных), головной боли (у 60...85 %), может быть озноб (у 20...30 %).

Поражение верхних дыхательных путей проявляется в виде кашля, заложенности носа, слизистых и слизисто-гнойных выделений из носа. У большинства больных, кроме ринита, отмечается фарингит, реже ларингит и трахеит. Начальный период коронавирусных болезней характеризуется более выраженным токсикозом и более распространенным воспалением верхних дыхательных путей по сравнению с риновирусными заболеваниями. Однако общая продолжительность их несколько короче (5...7 дней), чем риновирус-ных болезней (7... 10 дней). Наиболее выраженным признаком этих двух инфекций является профузный насморк. Больным коронавирусными ОРЗ за сутки приходится менять много носовых платков, в 2—3 раза больше, чем при риновирусном заболевании.

У детей, помимо указанной симптоматики, в процесс часто вовлекается гортань и наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов. У некоторых больных отмечается кратковременное увеличение размеров печени.

Описанные особенности коронавирусных заболеваний выявляются при общей оценке клинической симптоматики всей группы больных, но если рассматривать проявления болезни у какого-либо конкретного больного, то бывает трудно дифференцировать коронавнрусные заболевания от риновирусных (легкие формы) и от парагриппа (формы средней тяжести и тяжелые). Точная диагностика коронавирусных болезней возможна лишь на основании специфических лабораторных исследований, но они пока еще не вошли в широкую практику.

Энтеровирусные ринофарингиты. Среди многообразных проявлений энте-ровирусных болезней есть клинические формы, протекающие в виде рино-фарингитов, например заболевания, вызываемые вирусами Коксаки А21, но могут вызывать ОРЗ и некоторые другие энтеровирусы. Клиническая картина таких энтеровирусных заболеваний включает симптомы общей интоксикации и признаки воспаления верхних дыхательных путей. Протекают они обычно легко, реже — в форме средней тяжести. Повышение температуры

тела более 38 °С отмечается лишь у 15...40 % больных, иногда лихорадка сопровождается ознобом. У большей части больных температура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная головная боль отмечается лишь у половины больных.

Воспалительные изменения слизистых оболочек респираторного тракта проявляются у большинства больных в виде ринита или ринофарингита. У части больных (у 20%) отмечается умеренно выраженная гиперемия конъюнктив. Довольно редко отмечается ларингит. Трахеит и бронхит почти не встречаются.

Таким образом, по клиническим проявлениям энтеровирусные ОРЗ мало чем отличаются от респираторных заболеваний другой этиологии. Однако они имеют существенное отличие в сезонности: пик заболеваемости приходится на конец лета — начало осени, т. е. еще на теплое время года, а все остальные ОРЗ появляются в холодный период года. В связи с этим вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый летний грипп, и есть обычно вспышки энтеровирусных болезней. Кроме того, во время групповой заболеваемости энтеровирусными болезнями в отличие от других ОРЗ выявляется своеобразная пестрота клинической симптоматики, когда, наряду с типичными ОРЗ, отмечаются и другие клинические формы (эпидемическая миалгия, энтеро-вирусная экзантема, герпангина и др.). Эти болезни не относятся к ОРЗ, но являются своеобразными индикаторами энтеровирусной природы вспышки. Таким образом, клинико-эпидемиологические данные позволяют с большой долей вероятности диагностировать энтеровирусные ОРЗ при наличии групповой заболеваемости. Спорадические случаи во внеэпидемическое время клинически распознать трудно. Специфические лабораторные методы диагностики энтеровирусных заболеваний являются довольно сложными и трудоемкими и пока еще не вошли в широкую практику.

Герпетические респираторные болезни. Вирусы простого герпеса типа 1 обусловливают от 5 и 7 % всех ОРЗ. Эта форма возникает при первичной инфекции, заболевают преимущественно дети. В дальнейшем вирус сохраняется в виде латентной инфекции и при рецидивировании обусловливает появление кожных поражений, но без признаков воспаления дыхательных путей. Следовательно, наличие герпетических высыпаний у больных ОРЗ не является доказательством герпетической этиологии респираторного заболевания. При первичной инфекции герпетическое ОРЗ протекает чаще всего в виде фарингита, который ничем не отличается от вирусных фарингитов другой этиологии. Симптомы общей интоксикации выражены слабо. Точная диагностика герпетических ОРЗ возможна лишь с помощью специфических лабораторных методов.

Герпетическая сыпь наблюдается часто при ОРЗ другой природы, которое провоцирует обострение латентной герпетической инфекции. Такое сочетание зависит во многом от этиологии основного заболевания. Частота сыпи колеблется от 1,5 % (при парагриппе) до 14 % (при заболеваниях, обусловленных микоплазмой пневмонии). Существенного дифференциально-диагностического значения наличие герпетической сыпи не имеет.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей. Эта клиническая форма бывает обусловлена М. pneumoniae, хотя в опытах на добровольцах показана возможность возникновения экссудативного фарингита при инфицировании М. hominis. Микоплазмы обусловливают около 5 % всех ОРЗ. Микоплазменные болезни чаще наблюдаются в первые 2...3 мес после сформирования нового коллектива (учебные центры, новобранцы и др.), по своим клиническим проявлениям имеют много общего с ОРЗ другой этиологии, поэтому дифференциальная диагностика их трудна.

Сопоставлялось течение заболеваний у 6 групп больных с лабораторно установленными моноинфекциями: микоплазменной, аденовирусной, гриппом В, гриппом А2, PC-вирусной и парагриппом (по 100 больных в каждой группе) . Для статистического анализа использовалась ЭВМ. В результате удалось выявить некоторые различия (с доверительной вероятностью от 95 до 99,9 %).

Начало микоплазменного заболевания относительно редко бывает острым (у 19 % больных), чаще оно подострое (у 39 %) или постепенное (у 42 %). При других ОРЗ (в меньшей степени это относится к парагриппу) начало болезни острое. Для микоплазмоза характерно более продолжительное течение болезни. Если основная масса больных с ОРЗ немикоплазмозной этиологии госпитализируется на 1 ...3-й день болезни, то 38 % больных мико-плазмозом направляется в стационар только на 4...6-й день, а 34 % больных — даже позже 7-го дня, когда больные другими ОРЗ, как правило, уже выздоравливают.

В связи с этим существенно различаются и сроки максимальной выраженности синдрома общей интоксикации. Если у больных гриппом максимальная выраженность токсикоза в 94 % случаев отмечается в 1-й день болезни, а у остальных 6 % — на 2-й день, при PC-вирусной и парагрип-позной инфекции свыше 80 % больных имеют максимальную выраженность общей интоксикации в первые 2 дня и лишь 7...20 % — на 3-й день болезни, то при микоплазменной ОРЗ около половины больных (48 %) имеют наиболее выраженный токсикоз только на 4... 11-й день болезни. Эта особенность микоплазменного ОРЗ может быть использована при проведении дифференциальной диагностики: если максимальная выраженность токсикоза на 4-й день и позже, то более вероятно, что это микоплазменное заболевание.

Дифференциально-диагностическое значение отдельных признаков интоксикации различно. Например, головная боль почти при всех рассматриваемых ОРЗ встречается одинаково часто (у 90...95 % больных), хотя своеобразной по локализации и наиболее выраженной она бывает при гриппе. Болезненность в глазных яблоках характерна для гриппа и крайне редко отмечается при ОРЗ другой этиологии. Резко выраженный озноб характерен для гриппа и фактически отсутствует у больных микоплазмозом. Однако все эти различия имеют большое значение для дифференцирования групповых заболеваний и менее достоверны при дифференциальной диагностике синдрома ОРЗ у отдельных больных при спорадической заболеваемости.

Бактериальные ОРЗ. Острое воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта может быть обусловлено не только вирусными и микоплазменными, но также и бактериальными агентами, в частности стрептококками, стафилококками, менингококками, реже пневмококками. Речь идет об изолированных поражениях верхних дыхательных путей без других проявлений указанных инфекций. Выделение из общей группы бактериальных ОРЗ важно в том отношении, что при этих болезнях весьма эффективна антибиотикотерапии, тогда как при вирусных неосложненных ОРЗ антибиотики терапевтически не эффективны.