Диагностика инфекционных болезней

Лихорадка постоянного типа, длительное течение болезни позволяют уверенно диагностировать паратиф.

 

 

Синдром острого воспаления дыхательных путей

Имеются ли признаки других инфекционных болезней

Да

Во время эпидемии гриппа

Нет

Да

Грипп

Ринофарингит, односторонний конъюнктивит

Да

Аденовирусное заболевание

Легкое течение, преобладает ринит

Нет

Да

Возможно, рино- или коронави-

русное ОРЗ

Постепенное начало, выраженный ларингит

Да
Вероятен парагрипп
Преобла! и бро часто i	|ает бронхит нхиолит, шевмонии

Да

Вероятно, PC-вирусное ОРЗ

Постепенное начало, длительное течение, максимум токсикоза с 4-го дня и позже

Да

Вероятен микоплазмоз

Крупнопятнистая сыпь, пятна Филатова

Да

Корь

Мелкопятнистая сыпь легкое течение

Да

Краснуха

Везикулезная полиморфная сыпь

Да

Ветряная оспа

Афтоэные элементы (1—20) в области передних дужек

Да

Герпангина

Длительное течение, преобладает бронхит

Да

Возможно, лихорадка Ку

Лихорадка, розеолезная сыпь с 7-го дня болезни

Да

Возможен паратиф А

Тяжелейшая геморрагическая пневмония, ИТШ

Да

Обследовать на сибирскую язву

Схема 18. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного синдрома острого воспаления дыхательных путей.

 

 

Сибирская язва (легочная форма). Болезнь протекает с резко выраженным ринитом, фарингитом, ларинготрахеитом, бронхитом и конъюнктивитом. Однако сразу становится ясно, что воспаление верхних дыхательных путей является лишь признаком другого крайне тяжелого заболевания, каким является генерализованная форма сибирской язвы. Об этом свидетельствуют, в частности, симптомы геморрагической пневмонии, быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, наличие большого количества сибиреязвенных возбудителей в мокроте. Все это позволяет исключить респираторное заболевание. Для достоверной диагностики сибирской язвы необходимо обнаружение возбудителей в мокроте (экспресс-методом может быть РИФ).

Если у больного наблюдается синдром воспаления верхних дыхательных путей и при этом не удается установить конкретное (по этиологии) ОРЗ, а также нет проявлений какого-либо заболевания, при котором возможно развитие этого синдрома, то правомерно ставить диагноз «острое респираторное заболевание недифференцированное». Порядок дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся острым воспалением дыхательных путей, представлен на схеме 18.

Глава 10

ТОНЗИЛЛИТЫ

Термин «тонзиллит» означает воспаление небных миндалин. Тонзиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозологической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в небных миндалинах и регионарных к ним лимфатических узлах, мы называем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях как один из признаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразумевается отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) воспаление небных миндалин и регионарных лимфатических узлов, нередко с развитием проявлений хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспаление небных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болезней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, смешанной, фузоспирохетозной);

— тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болезней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синдрома тонзиллита, нужно убедиться, что мы имеем дело действительно с воспалением небных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприятные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзиллита необходимо соблюдать определенные правила обследования больных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспринимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Лучшие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследование с помощью

 

 

двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры небных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружающих миндалины участков — небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибринозных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних небных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при сильном (III степень) —почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность размеров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение миндалин еще не говорит об их воспалении. Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2...3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин. Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе. j

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с небными ) дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетель- ] ствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды патологии, например ангина Симановско-го — Плаута — Венсана, характеризуются односторонним поражением. Изучение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионарных лимфатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это какое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями небных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для проведения правильного лечения и предупреждения метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом дифференциальной диагностики будет являться распознавание нозологической формы болезни, обусловившей появление тонзиллита.

Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболевание, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, которое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями в области небных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина может быть обусловлена разными возбудителями. Помимо гемолитического стрептококка группы А (около 80...85 % всех случаев ангин), этиологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10 % всех заболеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбудителей (смешанная по этиологии форма болезни). Своеобразной по клиническим проявлениям и по этиологии является ангина Симановского — Плаута — Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов — боре-лии (Borreli vincenti) и веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffman).

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возникать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно дифференцировать стрептококковую и стафилококковую ангину по клинической симптоматике очень трудно, тем более, что стафилококковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих случаях целесообразнее трактовать (и лечить) ангину как стрептококковую. В дальнейшем после получения бактериологи-

 

 

ческих данных, а также при отсутствии эффекта от противострептококко-вой терапии следует назначать антибиотики, более эффективные при стафилококковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бактериологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины. Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни клинические проявления ангины Симановского — Плаута — Венсана (5...8 % всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных симптомов общей интоксикации, температура тела обычно субфебрильная, болей в горле при глотании нет или выражены слабо. Процесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной небной миндалины. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серовато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. Со 2...3-го дня болезни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болезни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду возможность нетипичного течения ангины Симановского — Плаута — Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до формирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным поражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый налет). Двустороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение диагноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окрашенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инкубационный период короткий (10...12 ч), болезнь начинается остро, появляются головная боль, разбитость, температура тела быстро достигает высокого уровня (до 40 °С). Для диагностики важно то, что в первые часы болезни болей в горле не отмечается, в связи с "чем врач часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу 1-х суток появляются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадка длится 3...5 дней. Более длительное повышение температуры тела может быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирована, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема не характерна для ангины. Частыми и ранними симптомами являются увеличение и умеренная болезненность верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатических узлов.

По характеру и выраженности изменений в небных миндалинах различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ангину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность небных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на миндалинах сквозь гипере-мированную слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы, значит это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах — лакунар-ная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни. Ангина может начаться как катаральная, к концу 1-х суток становятся заметными нагноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапливается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ангины основывается на клинических данных, так как носительство гемолитического стрептококка часто наблю-

дя

 

дается у здоровых лиц (до 30% и более). Для диагноза стрептококковой ангины важным является исключение других поражений небных миндалин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифференцировать от повторной стрептококковой ангины. По существу, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается поражением миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т. е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по патогенезу, этиологии, клиническим проявлениям, принципам и методам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существенно отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повторной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд болезней инфекционной и неинфекционной природы:

Инфекционные

Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туляремии

Аигииозно-септическая форма листериоза Дифтерия зева Инфекционный моионуклеоз Кандидоз ротоглотки Парагрипп, грипп и другие ОРЗ Сифилис Скарлатина

Тифо-паратифозиые заболевания

Неинфекционные

Агранулоцитоз иммунный Лучевая болезнь

Острые лейкозы

Цитостатическая болезнь Хронический тонзиллит

Аденовирусные заболевания. Существует неправильный, с нашей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о возможности специфического аденовирусного поражения миндалин. Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить аденовирусы (до 80 %). Однако в этих случаях выделяют так называемые латентные аденовирусы, которые могут длительное время персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и название «аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изменений.

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюн-ктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лим-фоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в небных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что, помимо ринофарингита, тонзиллита, в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с воспалением небных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высокая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндалины (при туляремии процесс всегда односторонний) начинает приобретать некротический характер. Появляется налет сероватого цвета, затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва. В отличие от ангины Симановского — Плаута — Венсана все это время сохраняются высокая температура тела и довольно выраженная общая интоксикация. Характерной особенностью туляремии является образование