Диагностика инфекционных болезней

Инструментальные методы диагностики пневмоний весьма многообразны, но ведущим из них безусловно является рентгенологический. Наличие инфильтрации легочной ткани, захватывающей один или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является верифицирующим признаком острой пневмонии. В ряде случаев инфильтративным изменениям сопутствуют реакция плевры, признаки абсцедирования. Правомерность бытовавших ранее представлений о возможности чисто интерстициальных изменений в настоящее время подвергнута существенным сомнениям.

При бронхоскопии обычно обнаруживается локальный (в зоне пораженных сегментов) катаральный, слизистый или гнойный эндобронхит, при этом

7    Т. М. Зубик л др.

 

 

дренирующий пораженный сегмент бронх может быть обтурирован слизисто-гнойной пробкой.

Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет диагностировать наличие зоны гипофиксации радиофармпрепарата на участке, соответствующем или несколько превышающем участок пневмонической инфильтрации.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить как рестрик-тивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиляции. Рестрикция, определяемая за счет снижения жизненной емкости легких, может быть обусловлена как наличием инфильтративно-воспалительных изменений в легочной ткани, выпотом в плевральной полости, так и уменьшением экскурсий грудной клетки за счет болевого синдрома. Обструктивные нарушения (уменьшение индекса Тиффно, максимальной вентиляции легких, объемных скоростей выдоха) вызываются бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки респираторного тракта и скоплением секрета. Часто обнаруживается так называемый скрытый бронхоспазм, выявляемый после назначения бронхолитиков.

Описанная выше симптоматика, хотя и является в какой-то мере общей для большинства пневмоний, все же более свойственна пневмококковым пневмониям, которые, по современным представлениям, доминируют (до 90 %) среди первичных острых микробных пневмоний.

При дифференциальной диагностике следует учитывать все группы и варианты пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и патогенеза (схема 20).

Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере условный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пневмонии как самостоятельные заболевания (т. е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. Например, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо широко распространенного здорового носительства пневмококков, могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30 % всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди разнообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит острой пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.

Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых инфекционных нозологических формах одним из клинических вариантов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний 1-й группы эти поражения легких (специфические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.). Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание. Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Например, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюшного тифа и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюшным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной наслоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (антибиотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (легочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).

В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложнения. Они

 

 

Острые пневмонии

Самостоятельное заболевание (первичные пневмонии)

Инфекционные

-*■*■   Стрептококковые

Бактериальные

Пневмококковые

Пневмонические формы инфекционных болезней

Осложнения (вторичные пневмонии)

Туляремия, чума и др.

Первоначально асептические

-*-*■     Химические

**■   Стафилококковые

Грамнегативные

Легиоиеллезиые

Аллергические

'-*■*■   Аспирационные

Туберкулезные

Небактернальные

Хламидийные

Микоплазмозные

Гистоплазмозные

Пневмоцистные

Криптоспороидозные

^L*»       Вирусные

Инфекционных болезней

Грипп, корь и др.

Неинфекционных болезней

Опухоли легких, параканкроз-ные пневмонии

Иифаркт-пневмония

Гипостатические пневмонии (у раненых и др.)

-*-*-      Пневмонии при лейкозах

Пневмонии при болезнях с недостаточностью кровообращения

Схема 20. Группы и варианты острых пневмоний.

всегда возникают при участии другого возбудителя (вторичная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение легких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обусловленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба. Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может принимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для наслоения вторичной инфекции.

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно различается. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синцитиальным вирусом (в 25 % случаев), реже при гриппе (до 10 %), относительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2 ...5 %), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе.

 

 

Пневмонии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й группы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занимает пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганизмы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях как бы «спускаются» и достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, осложняющих течение разных инфекционных болезней.

Влияние основного заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторного тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).

При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений) нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на которое наслоилась пневмония. Это очень важно для назначения адекватной терапии. Следующим этапом будет выявление этиологического агента, которым вызвано осложнение пневмонией. На основании клинической симптоматики установить этиологию осложнения обычно не удается. Наиболее точные данные дает бактериологическое исследование, причем целесообразно определить не только вид возбудителя, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в 1-й группе пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого микроорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмококковой пневмонии.

В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция, т. е. условно-патогенный микроорганизм, полученный от другого человека (больного или здорового носителя). В связи с этим для предупреждения осложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом) необходима тщательная индивидуальная изоляция этого больного от других больных, а медицинский персонал должен входить в помещение, где госпитализирован больной, только в респираторах.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики пневмоний в отдельных группах больных.

Острые пневмонии могут быть обусловлены многими агентами как бактериальной, так и небактериальной природы.

ПНЕВМОНИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Бактериальные

Небактериальные

П невмококковые Стрептококковые Стафилококковые Грамотрицательные     (снне-гнойная палочка, эшерихии, протей и др.) Легнонеллезные Туберкулезные

Орннтозные

Микоплазмозные

Гистоплазмозные

Пневмоцистные

Криптоспороидозные

Цитомегаловирусные

Первично-асептические

Химические

Аллергические

Аспирационные

 

 

Выяснение возбудителя имеет важное значение как для целенаправленной этиотропной терапии, так и для профилактики.

Пневмококковые пневмонии. Как уже указывалось, по современным представлениям, подавляющее большинство острых первичных бактериальных пневмоний вызвано Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В общих чертах клинические проявления данной пневмонии были даны в характеристике синдромов воспаления легких. Напомним, что пневмококковая пневмония бывает двух клинико-морфологических вариантов: крупозная и очаговая. Диагноз крупозной пневмонии, как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся тромбозом легочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф и болезнь Брилла и др.).

Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Вместе с тем тромбоз мелких ветвей легочной артерии, не сопровождающийся воспалительным инфильтратом, не вызывает рентгенологических изменений. Существенную помощь оказывает перфузионная сцинтиграфия легких.

Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.

На высоте интоксикации при крупозной пневмонии нередко возникают нарушения сознания, делириозное состояние, особенно у алкоголиков.

Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии (пенициллина или других препаратов) приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 ... 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальные исходы при крупозной пневмонии (3%) имеют место именно у вышеуказанного контингента больных.

Очаговую пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать от острого трахеобронхита, а также от обострения хронического бронхита, брон-хоэктатической болезни и хронической пневмонии. При исключении обострения названных хронических заболеваний уточнению диагноза существенно способствуют анамнестические сведения. Гораздо труднее порой отличить очаговую пневмонию от ОРЗ. О переходе последнего в пневмонию свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжающееся более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей и одновременное появление сли-зисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, обильных ночных потов, резкой астенизации больного. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных данных, которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими признаками служат рентгенологические изменения, заключающиеся в наличии очагов пневмонической инфильтрации, наблюдающихся чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах легкого.

В настоящее время все чаще встречается затяжное течение пневмоний. У 35 ... 45 % больных, особенно у лиц пожилого возраста, ослабленных и с различными вторичными иммунодефицитами, воспалительные инфильтрации легких, обнаруживающиеся рентгенологически, не рассасываются больше 4 нед. Клиническая картина в данном случае характеризуется скудной физикальной

 

 

симптоматикой, вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей астенизации больного.

Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожилых лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой пневмонии могут протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное увеличение СОЭ, анемия — все это является показанием для проведения томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого процесса.

Очаговую пневмонию нужно также дифференцировать от туберкулеза (инфильтративно-пневмонической формы), а крупозную пневмонию верхнедольной локализации от казеозной пневмонии.

Следует отметить, что назначение антибиотиков пенициллиновой группы при пневмококковых пневмониях позволяет быстро (в течение 3 ... 5 дней) улучшить общее состояние, добиться исчезновения лихорадки, уменьшить количество отделяемой мокроты. Отсутствие эффекта от препаратов группы пенициллина должно наводить на мысль об иной бактериальной природе пневмонии.

Стрептококковая пневмония. В настоящее время встречается редко, возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда. Стрептококковая пневмония может быть первичной и как осложнение другого заболевания (кори, гриппа и др.). Начинается остро, протекает относительно тяжело. Вначале поражается один сегмент, чаще в нижней доле легкого, затем процесс быстро распространяется. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Появляются колющие боли в боку на стороне поражения, в мокроте могут быть прожилки крови. Типичным является осложнение экссудативным плевритом, который развивается у 50 ... 70 % больных. Признаки его выявляются уже на 2 ... 3-й день болезни. Типичен также высокий лейкоцитоз — (до 20 ... 30) • 10⁹/л — с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Основой для дифференциальной диагностики стрептококковой пневмонии являются: относительно тяжелое течение, раннее осложнение экссудативным плевритом, высокий лейкоцитоз, наличие гемолитического стрептококка в мокроте в большом количестве. Иногда удается выделить гемолитический стрептококк из крови (у 10 ... 15% больных).